县域医改思考之一：医疗机构布局亟待改进

山阳县卫生局   徐毓才

医改三年，在探索中前行，在改革中进步，在取得一些看得见的成绩的同时，对一些原本不够清楚的问题也有了比较明晰的思路，如：做好县域医改重要而急迫，应该是医改的突破口。因为对上，县是基础，对下，县是龙头，是故陕西医改提出，“小病不出乡镇，大病不出县城，预防在基层”，使90%左右的患者在县域内就诊的目标。

然而，面对我们目前的县域医疗服务体系，能否完成这一光荣的历史使命呢？我看，难。

为什么说难？一是没有那一家县级医院不是人满为患，一床难求。为了满足老百姓看病需求，县级医院努力扩大规模，一个原来规划县级三家医疗机构（县医院、中医院、妇保院）共计280张床位近年陆续已经增加到650张仍然难以满足患者住院需求，如今医院里凡是能搁下床的地方全塞的满登登。从2011年合疗转外就医情况看，仍然有高达16.5%的患者52.5%的费用花在了县外，直接造成新的看病难、看病贵；二是医务人员全部超负荷工作，近年县级医疗机构陆续出现年富力强的医务人员突然倒在工作岗位上，一年365天，他们很少有休息的日子，即使明知身体不支，也坚持在医疗工作一线。

因此，就县域医改，我们首先要思考的第一个问题是：医疗机构布局亟待改进。

怎么改？我认为，应该着重关注以下几个问题：

一是切实加强中心卫生院建设，核心是扩大规模。当前，我们在卫生院建设上，一直沿用传统的一套思维模式，即：规模（人员、床位编制）按辖区人口定，一般为1.2‰-1.4‰，这样即使2万人的乡镇，卫生院也只有不到30个职工，床位也多不到哪儿去。而且既要搞公共卫生服务，也要搞基本医疗服务，显然，服务能力也不可能强到哪儿去。国家好心投入的医疗设备出现闲置浪费成为必然，因为没有那么多技术人员。同时由于医疗服务能力差，留住优秀人才也非常难。一个人，干工作，获取相应的报酬是必须了，而追求职业发展、自我实现也很必要。何况，我国的薪酬体系和社会主流价值观也还是肯定“人才”和“高职称”的，如果一个年轻人，窝在卫生院一辈子，既得不到升迁、高薪、职称晋升，也得不到社会尊重，说透彻一点儿，小镇子上工作，你认识的人都比在县城要少得多，今后下一代找工作，机会都要少一些。因此，在实施乡镇卫生院建设上，必须区别对待，要着力加强中心卫生院，扩大其规模，让其达到100-200张床位标准，切实增强服务能力，发挥其区域医疗中心作用，让一个中心卫生院辐射带动4-5个一般卫生院，合疗按照卫生院标准报销，一是可以造福一方大众，二是可以聚拢优秀人才。

二是给力民营医疗机构。近年来，为促进民营医疗机构发展，国务院出台了政策规定。一些地方也按照国家政策，把民营医院确定为医保、合疗定点医院，享受相应待遇；卫生部也允许医师多点执业，目的也是想释放医疗服务的“生产力”，一为优秀人才凭技术合理合法增加收入，二也想给民营医院“不求所有，但求所用”的利用人才发展自己。然而，没有想到的是，这一看起来好的规定，却普遍遭遇寒冬。因为一是我国并没有真正实现社会化的人才市场，人还是单位人，在多个医疗机构执业被称作“不务正业”、“离经叛道”、“为了金钱”；二是公立医疗机构的优秀人才，本来就已经是满负荷，几乎没有精力；三是县域内的民营医院普遍庙小，条件差，去执业对于“教授”来讲有些掉价。因此，目前的人才机制成了民营医院发展的最大瓶颈。

三是必须控制公立医院规模。由于老百姓的医疗需求被国家医疗保险制度极大地激发了出来，过去，70岁以上的老人有了病，基本上是不看的，现在90岁了，有病照看不误。因此，县级公立医院一直人满为患。这一现象，给地方政府造成一些视觉干扰，认为要扩大规模。加上受不正确的政绩观的影响，贪大求全、好大喜功也促使领导们喜欢搞大的建设工程。从管理学上思考，解决问题应该从多方面考虑，而我们目前县级医疗机构存在的问题，很大一方面是乡镇卫生院服务能力低下的问题，很多病本不是二级医院应该看的，大家可以翻开省医疗服务收费项目价格本，看看，有多少一级医疗机构的收费项目，而卫生院真正执收的有几项，因为给了收费项目标准的，就意味着乡镇卫生院从职能上要履行，也可以办得到。同时，由于公立医院规模的进一步扩大，势必挤占了民营医院的生存空间，最终形成公立一方独大越来越严重的畸形局面。

四是必须重视村卫生室。村卫生室在为老百姓服务方面有着不可替代的作用。要真正解决老百姓健康问题，一定离不了村卫生室。当前，村卫生室肩负着基本公共卫生服务均等化项目实施、基本医疗服务和村级卫生信息统计，应急报告等重要任务，他们才是真正的老百姓健康的守门人。在医疗服务方面，慢病健康管理、常见病多发病诊治、紧急疾病的现场急救，危重病的转诊，他们都是第一人。当前，他们的身份还是农民，自己常年坚守农村最底层，没有白天黑夜，为乡亲提供健康保障，而自己却没有养老，没有退休待遇；大部分村医，服务场所还是自家的，所有这些，都应该在县域医改过程得到应有的重视。

陕西省山阳县卫生局  邮编：726400  徐毓才