取消药品加成不等于破除“以药养医”机制

山阳县卫生局（邮编：726400）   徐毓才

当前，医改进入深水区，各种利益纠葛矛盾凸显。进一步深化医改的难度也正在加大，需要各个层面齐心协力。但是，一个关键的问题是要集中精力研究一些深层次的问题，避免将医改简单化、表面化，比如有不少人就认为，老百姓看病贵问题在“药”，药的问题在“加成”，因此，取消药品加成就切断了医院的逐利思维，就破除了“以药养医”机制，其实不然。

一、老百姓看病贵的成因很复杂

概括起来，有社会保障水平低、覆盖面不广的问题，有医疗服务体系建设的结构性问题，有医院内部运行机制的问题，也有药品的问题。就社会保障而言，医改之前，我们国家已经实施了城镇职工医保、新农合、城镇居民医保、民政救助和商业保险五驾马车，医改之后，各方面的保障力度在不断加大。当前要着力解决的是“大病”的保障问题，有人得了病，花了40万元，国家报销了30万，自己还得10万，看起来报了不少，但10万也不是个小数字。所以现在要形成“五马奔腾”的合作局面，也就是各种保险的衔接问题。就医疗服务体系建设方面，我们国家这两年着力基层，这个事抓得准，也取得了不小的成效，但另一个突出的问题是人，基层房子有了，设备有了，没有人，老百姓看病问题仍然不能在基层得到解决，因此大医院仍然“人满为患”，看病自然就贵了。国家也清楚这个问题，一手抓培训，全科医生、专科医生、免费定向医学生已经全面实施，一手抓引导，鼓励城市大医院医生下基层，规定不下基层服务一年以上就不能晋升高职。实际上效果并不好，人们不愿意下基层的核心是现有的很多政策有问题，如工资体系、职称晋升体系等，都不利于鼓励真正的人才下基层，更为核心的是人才管理评价体系有问题。还有一些值得思考的问题是，我们国家并没有形成“医疗服务市场”的雏形，这个市场还充满各种怪现象，比如，办医院的是商人，管医院的是“官”人，药品越贵越好卖等等。

二、老百姓看重的是看病花了多少钱

在医改初期，听说要实行药品零差率，多少钱进多少钱卖，我还担心药店的生存，但现在看来好像是多余的。药品是集中采购了，定价权实际上都收上去了，而好多价格并没有降下来，而且部分药价长得还挺多，比如，同一家药厂生产的规格、含量完全相同的“二甲双胍片”，市场零售价是2.5元，而集中采购价是6.4元，你说老百姓是去哪里买，即使报销70%，群众还要自付1.92元，如果再加上10元的“一般诊疗费”，病人再自付20%就是2元，合计病人自付3.92元。实际上，取消药品加成仅仅是取消了医疗机构集体的那一部分，并没有真正切断“以药养医”，医生那部分谁能说就切断了呢？因此，我觉得，这并不是一个好办法。实际上，由于医院没有了加成，就更有了向政府伸手的借口，导致政府开支加大，而老百姓实际上并不买账。

三、解决老百姓看病问题还得抓“保基本、强基层、建机制”

李克强副总理曾经提出，医改工作的核心是保基本、强基层、建机制，问题是怎么保基本、强基层、建机制，这里面的内容很多，需要探索的也很多。当前医改工作总体上是推力大而动力不足。这推力主要来自上面，而基层普遍只是疲于应付，有的地方说，落实国家基本药物制度只用了三个月时间，有的地方认为挂个牌子就是医改某项工作到位，就好像取消了药品加成就破除了“以药养医”机制，这些，都是一些急功近利的想法，都是行政性思维，将医改简单化、表面化了。医改之所以被称为世界性难题，就是因为其“难”，因此，当前深化医改最重要的积极稳妥，踏踏实实，周密计划，认真实施，需要各级主要领导沉下身子去，而最为关键的是给予医改所有参与者，尤其是所有医疗卫生工作者，以“动力”。