项目管理工具与技术—根本原因分析 

一、定义

根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。

根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。

在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。

二、分析流程

（1）Why-Why

寻找根本原因的过程。反复问“Why”，把问题逐渐引向深入，找出导致问题的所有潜在因素，直到发现根本原因。如不断问为什么会引发当前情况、为什么会这样、为什么要这么做等为题。提问过程注意做好相关记录。

（2）How-How

纠正和预防过程。对每一个原因反复问“How”，寻找最佳应对措施，力求从根本上解决问题。分析过程注意做好相关记录。

三、实现工具

因果图、包含头脑风暴法与德尔菲技术在内的群体创新技术。

四、分析步骤

（1）重新识别与定义问题（或目标，下文略），确保对问题有清晰、正确的定义。

（2）对已定义的问题进行基本原因识别，确认导致问题的基本分类。

（3）用头脑风暴法对导致问题的所有原因进行识别；

（4）把识别出的每个原因归类到基本的原因分类中。该步骤可以对原因进行进一步分层，讨论导致原因发生的各种潜在因素，建立大类中的子类，子类中的小类。

（5）重复进行第三步、第四步，直到识别出导致问题的根本原因，此时分析图形成鱼骨状。

（6）对所有已识别原因进行评估与分类，寻找那些反复出现的原因，并使头脑风暴法或者德尔菲技术等群体创新技术对关键的原因达成一致，并将他们圈出来。

（7）制定纠正与预防措施。通过头脑风暴法或者德尔菲技术等群体创新技术对纠正措施与预防措施达成一致意见。