经方一百首 10
(2012-08-31 14:53:42)
075、桂枝人参汤
[组成用法]
桂枝6～15g、炙甘草6～10g、白术l0～15g、人参10～15g、干姜6～10g，水煎，分三次服。
[方证]
1．头痛、发热、汗出、恶风。
2．下利不止、心下痞硬，或心腹疼、心下悸、四肢倦怠、足冷、舌质淡苔薄白、脉浮弱。
[现代应用]
1．以发热下利为主诉的外感疾病是本方的正治，如胃肠型感冒、急，隆肠炎。
2．平素胃肠功能不佳之人或患有慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、慢性胆囊炎、慢性结肠炎等疾病复感外邪，兼有表证者。
3．病毒性心肌炎、冠心病等心脏病出现气上冲或心下悸而便溏、不欲饮食者。
[经验参考]
张仲景治疗表里同病的治法有三种：其一，先解表，后治里，如《伤寒论》第106条；其二，先治里，后解表，如第3]7条；其三，表里同治，本方证的条文即是这一治法的代表。观《伤寒论》中解表多用桂枝汤，此处为何不用人参汤与桂枝汤的合方呢?从本方构成来看，可以看作是人参汤再加桂枝而成，底方还是人参汤。结合条文可知本方证以里证为主，虽“外证未除”，但相对于“利下不止”的危害而言则显得并不重要，故仅加一味桂枝解表。再者，第280条谈到“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也”。可知芍药不适合“利下不止”，自然桂枝汤是不作考虑了。
《类聚方广义》说本方治疗“头痛发热，汗出恶风，肢体倦怠，心下支撑，水泻如倾者，多于夏秋间有之，宜此方。按人参汤主吐利，此方下利有表证者”。桂枝在本方中除了解表外，还有治疗气—卜冲的作用。如《方极》载本方“治人参汤证而上冲急迫剧者”。气上冲是指气从少腹部直达胸咽，多见于心血管疾病和神经官能症等。不过，呃逆和头痛有时也可以按照气上冲来类比辨证。如周显菊用本方加砂仁治疗一51岁妇人，患呃逆5年，揉按胃脘或进食生冷可诱发或加剧，病情时轻时重，此次因饮食不慎而发，证见呃逆频作，揉按胃脘即连呃数十声，神疲乏力，畏冷，口淡无味，食后上腹满闷。舌淡，苔薄白，脉迟缓。前后共服药四剂诸症除，随访3年未复发（湖南中医杂志，1989；3：40）。矢数道明治疗—例血管紧张性头痛患者，发作时大量出汗，头及颜而如水洗样，根据患者有脉弱、腹软、发汗与恶寒等证，投以本方，头痛立止，继续服药后食欲改善，体重增加（《汉方临床治验精粹》）。人参在经方中的使用除了”心下痞硬”的经典指征外，还有不能饮食或饮食减少和全身倦怠的相关见证。如大塚敬节治疗一30岁男子，感冒即引起严重喘息咳嗽。约15日前水样下利，日2～3行，时时发热，无食欲，与桂枝人参汤，3日下利止，食欲恢复（《汉方诊疗三十年》）。《汉方临床治验精粹》载矢数道明本人在苏联患流感，右耳上方至颈部间出现发作性疼痛，用了葛根汤、桂枝汤、五苓散均无效，后根据脉浮洪大数、自汗、无食欲，感到胃肠疲倦不堪等证，改服桂枝人参汤，立见显效。也有一些医家超越了经文的记载，对本方的使用作了较大的发挥，如刘渡舟用本方治疗毫无表证的十二指肠球部溃疡所致的胃脘痛（《老中医经验选》，1975；32），发挥了桂枝的另外一层作用——温里散寒。《古方新用》载权依经用本方扩大运用于：胃脘胀：患者自感胃脘胀满，喜热喜按，得热得按则胀减，又见之胃脘部并无膨胀。便秘：临证时，如见腹胀，便秘，遇冷加重者，是属寒证，可用本方温阳散寒。
本方用于治疗表里不解病证时，所见的太阳表证，不仅是指汗出恶风，还可能是或头痛，或关节疼痛，或浑身酸痛，或皮疹，或咽痛等。用于内伤杂病，除参考理中汤证外，则应注意气上冲、心悸、面部烘热等桂枝证的存在。临床上多见于本为桂枝汤证却误用苦寒之剂，或面白体瘦、平素纳少便溏之体，感受风寒之邪。利是因里寒之利，虽无利而只有里寒亦可用本方，如口淡多涎沫。仲景原文“协热而利，利下不止，心下痞硬”，由“而”可分为两组症状。根据仲景遣词习惯，“而”后的症状是本方证辨识的重点。虽为“表里不解”但应以里证为主。虽然叫做“协热而利”，却不可望文生义，此“热”可以是体温升高，也可以是体温正常，患者自觉的热感，但舌脉却无热象可见。本方证的经典主治是既有“外证未除”的太阳表证，又有“利下不止，心下痞硬”的太阴里证，所以在煮法上，是“先煮四味，取五升，内桂，更煮取三升”，后下桂枝，且煎煮时间短，使其先越出表大，根据病情服2～10丸，日三次。
076、干姜人参半夏丸
[组成用法]
干姜14 g、人参14 g、半夏28[方证]
呕吐不止，或恶心欲呕，吐物不臭或呈清水样，心下痞硬，纳呆，舌淡苔白滑。
[现代应用]
妊娠恶阻、慢性胃炎、梅尼埃综合征、恶性肿瘤放化疗后胃肠道反应等，以呕吐或恶心欲呕为主诉且病程较久者多有应用本方的机会。
[经验参考]
本方用于治疗妊娠恶阻，属于胃虚寒饮者。《方机》说：“治妊娠呕吐不止者”以下痞硬而十呕不止者。”《类聚方广义》认为治“妊娠恶阻殊甚，不能服汤药者，用此方徐徐收效为宜”。《钱伯渲妇科医案》载一妊妇呕吐半月，近4天加重，不能进饮食，呕叶黄水头晕，大便干燥，投以半夏秫米汤2剂后仍吐，心小烦热，口干且苦，但喜热饮，胃脘作痛，少腹坠胀，舌苔淡黄腻，投以本方改作汤剂服，一剂诸症皆平。林善星用本方治疗妊娠呕吐、虚寒吐逆、虚寒腹痛、痰饮眩晕、虚寒痞满等病症，并强调必须认定虚寒二字，以呕吐物稀薄澄清或门内清涎上泛，唾液津津，舌苔白滑，舌质淡白为应用标准（中医杂志，196·1；9：31）。由“呕吐不止”四字和用药可推知：其病程较长，症状较重，影响进食．形体日渐消瘦，且呕吐物为清水或涎沫，呕声低弱，并伴有倦怠、嗜卧，舌淡苔白滑，脉弱等症。因此，大塚敬节说：“此方用于妊娠恶阻之重症，恶心呕吐持续不愈，呈现全身衰弱证候，腹部软弱，脉细弱，食则呕吐，甚则食药亦吐者。”（《汉方诊疗医典》）。但本方并非治疗妊娠恶阻的唯一方，若呕吐声高有力属胃热恶阻者，又当选用连苏饮（川连二三分、苏叶三四分）。
古有妊娠忌用半夏之说。考其根源，盖始于金元时期之张元素，他说：“半夏动胎，妊娠忌之，用生姜则无害。”可事实上历代许多医家对“半夏动胎”之说多持否定态度。如《金匮要略直解》引“……娄全善曰：余治妊阻病，屡用半夏未尝动胎，亦有故无殒之义，临床之工，何必拘泥。”在辨证明确的情况下，用于治疗妊娠期的疾病，药适其用，则“有故无殒也”。本方合小半夏汤和半夏干姜散为一方，制剂各异。不采汤剂者，恐辛燥伤胎；不为散者，恐速快而邪不易除，惟制丸饮服，斡旋缓图，欲其药力留逗胃内，连绵持久。因是妊妇，呕吐又甚，病程久，故此。仲师之用心良苦，可见一斑。当然，临证时用汤剂，亦可见功。
[原文点睛]
妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之。（《金匮要略》第二十篇第六条）
干姜、人参各一两、半夏二两。右三味末之，以生姜汁糊为丸，梧子大。饮服十九，日三服。
[注论精选]
尤在泾：此益虚温胃之法，为妊娠中虚而寒饮者没也。太阳明之脉，顺而下行者也；有寒则逆，有热亦逆，逆则饮必从之；而妊娠之体，精凝血聚，每多蕴而成热者矣。按：《外台》方，青竹茹、橘皮、半夏各五两；生姜、茯苓各四两；麦冬、人参各三两，为治胃热气逆呕吐之法，可补仲景之未备也（《金匮要略心典》）。
胡希恕：此合小半夏汤和半夏干姜散为一方，逐饮止呕俱较有力，复加人参则更合布理：”汤意，故治呕吐而心下痞硬者。丸药效缓。但旋于妇人妊娠恶阻，反较稳妥（《经方传真》）。
何任：呕吐不止之用干姜人参半夏丸，其理易明，是胃寒之证，当用此方。下姜温中驱寒，人参生津养液，半夏降逆止呕。其用量之突出者为半夏用二两，为全量之半，干姜、人参各一两合二味为全量之半。更以生姜之糊丸。总在重用姜、夏。此仲景治呕之旨，按妊娠期作呕吐、为恶阻。轻微者毋须药治，乃至“呕吐不止”，则不得不药之。仲景不用汤剂，而以九剂缓缓图之，是亦昭示妊娠呕叶毕竟与其他呕吐有别之深意也（《何任临床经验辑要》）。
077、四逆汤
[组成用法]
制附子20～100g（生者5～10g）、干姜15～50g、炙甘草20～40g。
先煎附子，再入余药，顿服或分两次温服。 以肢温厥回为度。慢性病也可煎三次，分3～5次温服。
[方证]
1．
四肢厥逆，身体疼痛，精神委靡，二便清利，脉微欲绝属里虚寒甚者。
2．汗、吐、下不当伤津损阳而造成的肢冷、疼痛、畏寒、喜睡、面色少华、舌淡暗、苔白腻、黑润或白滑而脉象呈沉、细、微、软等无神，或寸部空浮无力等症者。
[现代应用]
1．本方最常用于循环障碍性疾病，如急性心功能衰竭、心动过缓造成的脑动脉供血不足和多种原因造成的休克。
2．以消化道功能衰竭，下利清谷为特征的疾病，如急性胃肠炎、慢性结肠炎、小儿秋季腹泻等；慢性迁延性肝炎、肝硬化等也可见本方证。
3．其他方面如功能性子宫出血、鼻衄、复发性口疮、慢性咽炎、胃下垂、慢性前列腺炎、缩阴症等。
[经验参考]
全身冷、恶寒甚、“四逆”、脉微是本方应用的重要指征。曲直濑玄朔曾于1595年治疗一肠伤寒的患者。初患感冒、发热，经半井通仙父子治疗而无效。转请竹田定加法印治疗，当时皮肤已出现斑疹，热势渐盛。他医协商后处方，服后至傍晚，则恶寒，全身冰冷，脉微欲绝，鼻中气息变冷，诸侍医束手无策。先生奉诏为之诊治。并认为此属《伤寒论》中的四逆汤证。但“寒毒”并不太甚，而“药毒”却很严重，处方以茯苓四逆汤为宜。病人服药一剂，脉搏微动；二剂，脉伏全出，四肢转温。第二天，病势便退。后用平药调理十余日而痊愈（《医学天正记》）。郑重光治程妇，难产，产后即晕厥，醒后喉哑，全无声音，而人事清楚，脉细如丝，手足厥冷。盖难产玉门久开，寒气袭人，经云：”寒小少阴，令人卒然而哑。”且脉细厥冷，町征也。用四逆汤驱其寒，以防变证。用附子三钱，干姜三钱，甘草一钱，当归三钱，连进三剂，次日音出，瘀血方下。盖少阴经络尽于喉，寒极于下，肾气不能时上，致卒然失音。若非重剂，入里之寒，何能骤解?（《素圃医案》）。四逆汤治疗寒证，但寒证不等于无热象。本方同样可以用于发热患者。如罗兴斋治疗杨女，30岁。患者生育两胎均健在，月信愆期，夜间发热，㈠久不愈，形体消瘦，食欲减退，于1982年7月诊治。症见发热无休，头昏神倦，肢软乏力，则汗出，舌淡苔白，脉浮无力。此乃元阳大伤之候，如投清热养阴则误矣，必以温扶元阳之品方可收效，方拟四逆汤加白术、黄芪，—剂则汗止热去，二剂则诸症解除，饮食渐增，恢复如常（《曲靖地区老中医经验选编第一集》）。另外，一些腹泻性疾病也可使用本方。尤其是夏季受凉后腹泻，当想到本方，不可概用苦寒清泻。
四逆汤是救急之方，姜附的用量一定要大。对此，前贤为我们留下了宝贵的经验。如易巨荪治疗某男孩得外感，发热、恶寒、下利，经某医用儿科套药，寒热仍在，下利至日十余行，呃逆。诊见指纹青暗，面舌皆白，准头亦青。此下利呃逆，里寒已见，虽表证未解。理亦温里。拟四逆汤一服，不愈。附子用至四五钱，日三服，呕利乃止。日用附子一两有余，夫以数月小孩，分量如许之重，闻者莫不咋舌，而病家笃信无疑，医者难，识者亦不易也（《广州近代老中医医案医话选编》）。罗兴斋治疗谭女，21岁。于1959年，患病治疗20多天，针药尤效反而加剧，曾厂病危通知。一珍见其面白如纸，人事不知，息如游丝，口禁目闭，四肢冰冷，脉沉浮无力。此乃真阳衰微，阳气不能达于四末之候。宜大剂回阳方可抢救，拟四逆汤加味。处方：附子240g，干姜60g，甘草15g，黄苠150g，党参60g，其不能自服，令撬开爿：关徐徐灌人。二诊时，一次目开，二次口张，三次能言，仍照上方续服。三诊，上方服至五次后，思食粥，逐渐好转，扶之能转侧，仍照上方，附子剂量减半，加蔻仁24g，白术60g。四诊，服上方后，能起床坐立，精神渐佳，后以上方连服三剂痊愈出院，随访二十余年仍健在（《曲靖地区老中医经验选编第一集》）。编者介绍这些经验，并非鼓动读者去盲从和效仿，而是为了说明剂量对疗效的重要性而已。倘若用姜附3～5g，实乃灯火融河冰也。张锡纯说，（用药）有病者，病当之，无病者，人当之。夫为医也，不惟具菩萨心肠，更须有霹雳手段。
谈到四逆汤，编者不禁想到素以擅用姜附而有“西南火神派”著称的四川名医们。开山鼻祖郑钦安自不必多说，单从范中林先生的治验中即能感到对本方应用的独到之处。某电影导演，男，57岁。1961年冬，在农村睡新修湿炕而得睾九肿大，后经某医院诊为前列腺炎。数年间久经中药、化疗、针灸、按摩、热水坐浴等各种方法治疗而不愈。于1977年8月30日来诊，证见恶寒蜷卧，肢体萎软，神靡，头晕、失寐，食欲大减（每餐只进一两），睾九胀坠，牵引少腹，常感凉麻疼痛，小便浑浊频数，阳痿，面色萎黄暗黑。舌质淡白，全舌白苔密布，根苔淡黄厚腻，脉象沉微细。此为少阴阳衰，阴寒内盛。法宜补阳温肾，散寒止痛。以四逆汤加上桂主之。处方：制附片120
R（久煎），干姜120g，炙甘草60g，上桂15g（研末冲服）。连服三剂，少腹和睾丸坠胀疼痛减轻，小便色转清，尿频也好转，余证尚未明显变化，原方加云茯苓、炒白术，同时把附子、干姜减至60g。继服三十剂，头晕、失眠、恶寒、乏力等均明显好转，食欲增加，少腹和睾丸坠胀进一步减轻，生殖器凉麻之感较前轻微。二诊，舌质稍现红润，黄白厚腻之苷已减（《范中林六经辨证医案选》）。此案不仅姜附量大，而且不拘苔黄而径用温药。见炎症即为湿热，见前列腺炎即为湿热下注，这几乎成为当今中医临床的思维定式。名医就是不同寻常．范老的经验无疑有助于帮我们走出这一辨证误区。
本方是温热之剂，若患者面色红润、口臭声粗、大便燥结、小便短赤、脉数滑有力、舌质红瘦、苔焦黄或黄腻，决不可用本方。然而，虚实难辨，寒热易误，有时也会将假热真寒当作真热来治。如喻嘉言治徐某，伤寒六七日，身热目赤，索水到前，复置不饮，异常大躁，将门牖洞启，卧地上辗转不快。更求人井。一医汹汹，急以承气与服。先生诊其脉，洪大无伦，重按无力。便告之，此人参附子干姜之证，为何用下法呢?医曰：身热目赤，有余之邪，躁急若此，再以姜附服之，岂不逾垣上屋?先生辩之曰：阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，与姜附投之，尚恐不胜回阳之任，况敢以纯阴之药重劫其阳乎。观其得水不愈咽，情已大露，岂水尚不愈咽，反而可咽大黄芒硝乎。天气懊蒸，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣，且既认大热为阳证，则下之必成结胸，更可虑也，惟用姜附则补中有发，并可以散邪退热，一举二得，至稳至当之法也，吾在此久坐，如有差误，吾任其咎。于是以四逆汤加味。处方：附子、于姜、甘草、人参。煎成冷服。服后寒战，嘎齿有声，以重棉和头复之，缩手不肯与诊，阳微之状始著，再与前药一剂，微汗热退而安（《寓意草》）。
使用本方除方证中的辨证要点外，辨体质有时也很重要。尤其是疾病处于攻坚阶段，常常是寒热混淆，虚实难辨的，此时一定要看体质。一般适合本方患者的多属阴寒体质。所谓阴寒体质，就是外观形体偏胖，但缺少光彩（因胖者多红润，油光；而阴寒体质的人面色却多晦暗、苍白或暗黄），肌肉松软，按之无力，皮肤多于燥，晨起面多浮肿，日睛无神或眼睑易浮肿，外观精神委靡，面带倦容，唇色暗淡干枯，舌质淡胖而暗，多有齿痕，舌苔黑润或白滑。平时畏寒喜暖，四肢常冷，尤其下半身为著，易疲倦，好静恶动，大便常稀溏不成形，小便清长，口不干渴或渴不多饮或喜热饮等。
吴茱萸汤证也见有手足冷，厂利和呕吐等证，二者需要鉴别。本方证多以手足厥冷为主，不似吴茱萸汤证以呕吐涎沫为主，而且一般很少头痛。就四肢厥冷而论，与本方证相似的还有白虎汤证、四逆散证、当归四逆汤证等方。四逆散证虽也四肢厥冷，但冷的程度不如奉方之重，而且以腹直肌紧张和胸胁疼痛为特点；白虎汤证手足虽冷，但本系热厥，所以以汗出、烦渴、脉洪大或沉滑有力为特点；当归四逆汤证虽也以四肢发冷和脉微细为主，但一般没有本方证严重，并属桂枝汤的加减方，所主当为营卫不利的血络外寒，与本方所主内寒者迥异。
需要指出的是，仲景原方是生附子与干姜甘草合用，而且是三药合煎，附子并不先煮，这是生附子回阳的经典用法。而炮附子则少有如此配伍。其实生附子也并不可怕，只要久煎煮透，也是安全的。吴佩衡是擅用附子的专家，他的经验就是久煮。有趣的是，对于因附子煎煮不透而发生乌头硷毒性反应者，他还用煎透的附子水或四逆汤加肉桂予解救，收到显著的效果。（吴生元，著名中医学家吴佩衡生平及其学术思想简介，云南中医学院学报，2003，26（2）：封二、封三）。对于附子是否需要先煎，也值得探讨。杨氏遵前贤所言，凡用附子必反复叮嘱患者先煎一小时以上，但所获疗效极差。曾治一少阴阴盛阳衰证，身倦畏寒，大汗不止，二便自利，神志时清时昧，舌淡脉微，急投四逆汤。翌日复诊，症情依然如故，后依《伤寒论》原文用法，处以原方二剂，嘱诸药同煎半小时，温服，药后效如桴鼓（杨德全，附子煎煮小议，中医杂志，1985，26（12）：74）。药理研究也表明，三药合煎，其毒性比分煎明显减小。在煎煮时间上，杨得全根据《伤寒论》原剂量按照一两为3g，一升为80毫升的换算系数得出本方剂量：炙甘草6g、干姜4．5g、附子9g（生用，打碎）。用冷水240毫升，武火煎取96毫升，用时仅15分钟，比麻黄汤（45分钟）、桂枝汤（35分钟）所煎煮的时间要短得多（计时以水沸算起）。认为使用制附子小剂量（15～20g）内服不必先煎久煎，与他药同煮30分钟即可，临床未发现中毒现象，大剂量运用，煎煮时间要相应延长（参考文献同上）。杨氏的观点值得重视，因为本方在《伤寒论》中是作为抢救药来使用的，从抢救的时间上讲也容不得久煎。
不过，四逆汤回阳救逆的用途似乎成了去日黄花，在今天其大显身手的机会已经不多丁。《类聚方广义》载本方治霍乱叶利甚者，及所谓暴泻症。但在今天，病家也首先选择静脉输液。再说，随着人们生活水平的不断提高，自我保健意识的不断加强，加上国家对传染病的严格监控，奉方在急性病领域的应用也将越来越少。因此，编者常用本方加味，治疗一些陈年宿疴，如肩关节周围炎、颈椎病、腰椎间盘突出症、风湿性关节炎、褥疮、慢性结肠炎、慢性鼻炎等。事实上，一些疾病后期或耽误治疗而拖延时日，往往易于出现四逆汤证。原文所谓“吐利”、“大汗”、“大汗出而热不去”等，都指的是误治以后出现的种种变证。鉴于现代医疗观念及生活方式的改变，如抗生素滥用、饮食肥腻碍脾、衣着时髦单薄、熬夜、缺乏足量运动、感受风寒而失于发汗解表等诸多因素对机体阳气的消耗，相信本方在慢性病治疗中也将重放光彩。
[原文点睛]
1．伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤欲攻其表，此误也。……若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。（29）
2．伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤……（91）
3．病发热，共痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。（92）
4．脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。（225）
5，少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。（323）
6．少阴病，……若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。（324）
7．大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。（353）
8．大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。（354）
9．下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。（372）
10．呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。（377）
11．吐利，汗出，发热，恶寒，四肢拘急，于足厥冷者，四逆汤主之。（388）
12．既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。（389）
附子一枚（生用，去皮，破八片）、甘草二两（炙）、干姜一两半。
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。强人可大附子一枚，干姜三两。
[注论精选]
吴谦等：方名四逆者，主治少阴中外皆寒，四肢厥逆也。君以甘草之甘温，温养阳气；臣以姜附之辛温，助阳胜寒。甘草得姜附，鼓肾阳温中寒，有水中暖土之功。姜附得甘草，通关节连四肢，有助阴回阳之力。肾阳鼓，寒阴消，则阳气外达而脉白升，手足自温矣（引《医宗金鉴》）。
钱潢：四逆汤者，所以治叫肢厥逆而名之也……以甘草为君者，以甘草甘和而性缓，可缓阴气之上逆。干姜温中可以救胃阳而温脾土，即所谓四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾，乃得禀然，此所以脾主四肢也。附子辛热，直走下焦，大补命门真阳，故能治下焦逆上之寒邪，助清阳之升发而腾达于四肢，则阳回气暖，而四肢无厥逆之患矣（《伤寒溯源集》）。
符润清：……四逆汤中附子与彳：姜相配，则彻上彻下，乃温经救阳之峻剂，开辟群阴，迎阳归舍，交接十二经。以甘草主之者，乃从容筹划，自有将将之能也，用甘草之缓，抑制附子大毒之猛，从而达到治疗日的。如果附子炮制过热，限制它不能通行十二经络，不走只守，就会影响疗效，这大概是仲景的原意（《曲靖地区老中医经验选编第一集》）。
078、真武汤
[组成用法）
茯苓30～50g、白术25～35g、芍药30～60g、生姜30～50g、炮附子20～50g。
先煎附子再入余药同煎，分2～3次温服。
[方证]
1．头晕目眩，心悸，震颤，畏寒、浮肿或疼痛、麻痹，舌淡胖，苔白润，脉沉伏或微细无力者。
2．腹痛、小便不利、四肢沉重、喜暖恶寒、下肢冷痛、下利或咳或呕吐，脉沉者。
3．肢体痛痹失仁或痿跛不用而舌淡、苔白或苔黑而润、脉细小、精神倦怠者。
[现代应用]
1．本方主治阳虚水泛证，因此，以皮肤水肿为突出症状的“水气”疾病如慢性充血性心功能不全、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、低蛋白血症、肾上腺皮质激素副作用、甲状腺功能低下等出现阳虚证者是本方运用的主要方向。另外，诸如梅尼埃综合征的内耳迷路水肿、肝硬化腹水、胃下垂的胃液潴留、慢性盆腔炎的盆腔积液及带下过多、风湿性关节炎的关节积液、肾盂积水等水液停留在体腔的疾病也同样可以使用本方。
2.
以眩晕、身体不自主抖动为特征的疾病，如高血压病、低血压、一氧化碳中毒后眩晕、椎基底动脉供血不足、脑震荡后遗症、甲亢的震颤、老年性震颤、摆头运动症、肌束颤动症、大量氯丙嗪所致的椎体外系症状、面肌痉挛，眼睑膶动、长期使用皮质激素导致的手抖等，多有应用本方的机会。
3．方中附子、白芍有止痛作用，对于疼痛性疾病也可使用本方。如关节炎、坐骨神经痛、三叉神经痛、牙痛、腹痛、脑外伤后的头痛如劈等。
4．其他方面，还用于肺心病、慢性支气管炎、前列腺炎、前列腺增生、糖尿病、过敏性鼻炎、鼻窦炎、骨质增生症、慢性腰肌劳损、腰椎间盘突出症、梨状肌综合征、阴囊湿疹、子宫脱垂、遗尿等。
[经验参考]
《勿误药室方函门决》载此方以内有水气为目的，与其他附子剂异。水饮之变，为心下悸，身膶动，振振欲倒地；或觉麻痹不仁，手足引痛；或水肿，小便不利，其肿虚濡无力；或腹以下肿，臂肩胸背羸瘦，其脉微细，或浮肿而大，心下痞闷，饮食不美者；或四肢沉重疼痛，下利者，用之有效。《类聚方广义》载真武汤，治痿跛病，腹拘挛，脚冷不仁，小便不利，或不禁者；腰疼腹痛恶寒，下利日数行，夜间尤甚者，称为疝痢，宵此方；又久痢见浮肿，或咳或呕者亦良；产后下利，肠呜腹痛，小便不利，肢体酸软，或麻痹，有水气，恶寒发热，咳嗽不止，渐为劳状者，尤为难治，宜此方。由此可见，水气病作为全身性疾病，可因其不同病变部位而有不同的相关表现。带下病也是水气病的一种表现，如赵明锐治疗一带下患者，病三年之久，累治不愈，带下量多，色清，质稀，不臭。伴恶寒体倦，腰困腿废，四肢厥冷，食欲不振，下肢有时浮肿，大便稀，小便清长。与熟附子15g、白术15g、茯苓45g、白芍12g、牛姜15g，水煎服，日一剂。五剂证减，20余剂痊愈（《经方发挥》）。亢海荣治一女，素体阳虚，经常感冒，腰酸腿困，疲乏无力，白带多，清稀无臭，严重时白带顺腿流。面色萎黄，舌质淡嫩，苔滑，脉沉缓无力。妇科诊为慢性盆腔炎，多方治疗无效。处以：炒杜仲60g、附片24g、白术30g、芍药10g、生姜10g、茯苓12g。3剂白带即少，又服6剂痊愈。习惯性感冒也不治而愈（陕西中医，1983，1：15）。
真武汤还可作为发汗过多出现变证的救误剂，如许叔微治一京姓男子，初得病身微汗，脉弱恶风，医者误以麻黄汤汗之，汗遂不止，发热心痛，多惊悸，夜间不得眠卧，谵语不识人，筋惕肉膶，振振动摇，医者以镇心息风药治之，叔微诊之曰，强汗之过也，此惟仲景真武汤可救之。遂三投而大病除，次以清心丸、竹叶汤解余毒，数日差。另一伤寒八九日之病人，耳聋而无闻。医以少阳治，意谓仲景称少阳受病，则胸痛而耳聋也。许诊之曰：两手脉弱而无力，非少阳证也。若少阳则渴饮水、心烦、但寐、咽痛，今俱无此证，但多汗惊悸，必汗多所致也。仲景云，未持脉时令病人咳，而不咳者，两耳聋而无所闻也。所以然行，因重发汗，虚，故如此。病家门医者曾大发汗矣。遂投真武白术附子汤辈，数日，耳有闻而愈（《伤寒九十论》）。郑重光冶吴某，年二十余，五月间得伤寒，初系他医所治。至八九日忽发狂谵语，躁欲坠楼，其妻拉住，挥拳击妇，致妇胎堕，数人不能制。用醋炭熏鼻，方能握手诊脉。脉则散大无伦，面赤戴阳。此误服凉药，亡阳谵语，瞬息即脱。众药陈几，有用白虎汤者，承气汤者，柴胡凉膈者。病家云：因服香薷凉药，大汗至此，故不敢再煎，求余决之。余辞不治，主人力嘱，遂以真武汤本方易干姜，用生附子三钱，令其煎成冷饮。服后片时，即登床就枕，略睡片刻，醒则再剂，加人参一钱。熟睡两时，即热退神清。询其前事，皆云不知。继用理中汤，六七日而愈（《素圃医案》）。
本方在治疗眩、悸时要注意与其他方证作鉴别。如苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤等也为阳虚水停而设，其证也有眩、悸。但苓桂术甘汤和苓桂枣甘汤证均属桂枝证伴水饮上泛者，所以眩晕、心悸的同时常常有气上冲胸、心下逆满、脐下悸动等症，而且发病较急，常因精神刺激诱发，过后则相安无事，外观虽有色白无华，但恶寒并不明显，而且很少见肢体疼痛、拘挛腹痛、麻痹不仁等症。本方则屑附子证伴水饮证者，所以眩晕、心悸的同时会有明显的恶寒、四肢发冷，尺部皮肤、口唇、腰背、手足尖等处凉冷，也不因天气而变化。身体沉重疼痛、胁满腹痛、精神委靡、易出现疲劳倦怠、舌质淡润或苔浮黑不枯，脉沉细微等一系列真阳虚损的表现。其中，尤其以脉象更具有鉴别意义。脉象都有沉、细、微弱、无力等表现，按之不起，或刚一接触有浮的迹象，但手稍用力，就会感到脉管很柔软，甚或是无力、不任重按的感觉。
夏季的肠炎腹泻，除常见的葛根汤证、白头翁汤证、承气汤证、黄芩汤证外，真武汤证也很常见，只是每多忽视而已。尤其对于症状看似属热，舌红、口渴、脉虚数、排便次数频多而用寒凉解毒药效果不明显者，尤要反思，迅速投以真武汤进行治疗，往往能力挽病势，使疾病转安。此时一要细看神色，是否属于假热真寒证；二要抚触皮肤、四肢末端等处是否厥冷；三要详切脉象，虽数，促，但按之可否有力，或脉管空浮，重按即无。更不可认为夏季不能使用附子而失去用方机会。
[原文点睛]
1．太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身膶动，振振欲僻地者，真武汤主之。（82）
2．少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。（316）
茯苓三两、芍药三两、生姜三两（切）、白术二两、附子一枚（炮，去皮，破八片）。上五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜一两；若呕者，去附子加生姜，足前成半斤。
[注论精选]
沈冠军：真武汤方用附子以温阳化气，且附子与白术同用能温阳利湿，主治恶寒体痛，四肢沉重，身体（膶）动，摇摇欲倒，脉沉小诸症；白术与茯苓同用，益脾祛湿，主治头眩，小便不利，心悸，下肢浮肿等症；生姜能去水气止呕；芍药能和血脉，主攻邪气酸痛。总之，真武汤温经回阳，逐水利湿，适用于少阴病阳气不足、阴邪有余，水饮内结，寒湿疼痛等症候（《当代医家论经方》）。
张路玉：真武汤方本治少阴水饮内结，所以首推术、附，兼茯苓、生姜运脾渗湿为要务，此人所易明也。至用芍药之微旨，非圣人不能。盖此证虽曰少阴本病，而实缘水饮内结，所以腹痛自利，四肢疼重，而小便反不利也，若极虚极寒，则小便必清白无禁矣，安有反不利之理哉!则知其人不但真阳不足，真阴亦已素亏，若不用芍药顾护其阴，岂能胜附子之雄烈乎?即如附子汤，桂枝加附子汤，芍药甘草附子汤，皆芍药与附子并用，其温经护荣之法，与保阴回阳不殊，后世用药，能获仲景心法者，几人哉?（《伤寒绪论》）。
陈瑞春：真武汤由附子、白术、茯苓、生姜等组成，其功效为温阳利水。方中附子温肾阳（宜用制附片，且宜久煎），苓，术温脾阳，白芍阴柔以制附子之燥，合生姜和营卫。其中生姜务必是新鲜的，取其宣发之性，而不能用干姜代之，不然就失去用姜的意义。但临床上用真武汤，未必都是因发汗所伤。换言之，凡阳虚水泛的病机，或水泛四肢而肿者，或咳喘水邪停肺者，皆可用真武汤来治疗。从温阳利水的作用机制看，临床辨旺是很严格的。然而从阳虚水停的病机而论，阳虚势必气虚，水泛又损伤阳气。因此在原方中加入参、芪益气，使全方变成温阳益气利水，较之原方更为完善。临床慢性肾炎、肺心病等，用原方加参、芪益气，更有益于治疗。同时真武温阳利水，加入防己黄芪汤增强益气利水的功效。亦可在原方中加人桂枝，合成苓桂术甘汤，增强温通效应，对水泛上焦的种种病症，疗效更为显著（《伤寒实践论》）。
079、附子汤
[组成用法]
制附子30～50g、茯苓30～50g、白术40～60g、芍药30～50g、人参15～20g。
用水1
000ml先煎附子至600ml，再入余药同煎至200ml，分l～2次温服。
[方证l1．后背恶寒、肢体拘急、关节冷痛或头晕、小便不利而脉沉者。
2．各种痛证见手足冷（下肢更明显）、小便不利、心下痞硬或悸动而脉沉细无力者。
3．妊娠胎胀，少腹如扇，发热而精神委靡，腹痛恶寒者。
[现代应用]
1．
以恶寒、疼痛为主证的神经、肌肉和关节疾病。如偏头痛、丛集性头痛、三叉神经痛、面神经麻痹、梨状肌综合征、慢性腰肌劳损、颈肌筋膜炎、尺骨茎突狭窄性腱鞘炎、风湿性关节炎、类风湿性关节炎，颈椎病、肩周炎、强直性脊柱炎、腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、肥大性腰椎炎、变形性膝关节炎及肺癌骨转移等。
2．其他疾病，如内耳眩晕症、老年性震颤、慢性肾炎、肾病综合征、慢性迁延性肝炎、肝硬化、慢性胃炎、胃下垂、慢性结肠炎、慢性支气管炎，肺心病、冠心病、慢性心功能不全、子宫脱垂、带下病、阳痿、遗尿症等。
[经验参考]
经方中大剂量应用附子多以止痛为目的，本方名“附子汤”，附子作为主药用了两枚之多。与真武汤相比，除了附子大剂量应用外，白术的剂量也增加了一倍。大量的术、附配伍，对寒湿痹痛有很好的治疗作用，因此，可以认为本方是散寒止痫方。后世对本方的应用也多离不开这方面。如《千金要方》载附子汤加桂心、甘草治湿痹缓风，身体疼痛如欲拆，肉如锥刺刀割者。《古今医统》载“《三因》附子汤”（乃上方）治疗骨节疼痛，皮肤不仁，肌肉重着，四肢纵缓，遍体酸痛。并载“六物附子汤”（乃附子汤去人参、芍药加肉桂、甘草、防风也）治疗四气流注于足太阴经，骨节烦疼，四肢拘急，自汗短气，小便不利，手足或时浮肿。《类聚方广义》载附子汤治疗水病，遍身肿满，小便不利，心下痞硬，下利腹痛，身体痛，或麻痹，或恶风寒者。本方用了人参，因此扶正的力量明显强于真武汤，对于一些临床久治不愈和年老体弱的患者，更适合用本方温阳益气、除湿止痛。张长庆治疗一女，产后大出血，经治血止，半年后，右上肢、肩下、腕上整个部位有痛感，逐渐加重，每于夜半子丑之时痛甚难忍。病程达13年之久，用滋阴养血通络法久治罔效。平时汗出湿衣，手足心热，恶心，舌体淡胖苔白厚腻，脉沉缓无力。张氏处以：制附子30g（另包先煎30分钟）、茯苓18g、党参20g、焦白术12g、赤芍12g。一剂而痛减，连服30剂后诸症均瘥（国医论坛，1988；6：23）。
《勿误药室方函口诀》载此方乃真武汤加人参代生姜。彼方治少阴之里水，此方主少阴之表寒，一味之差，妙不可言。的确，从药味上看，本方与真武汤的差别仅在生姜和人参上，但在功效上却大相径庭。就相同之处而言，二方所主均属少阴阳虚水邪泛滥所致。但病有轻重、邪有主次、正有虚实，种种微妙，使得处方遣药亦随之而变通。真武汤虽然也有寒证，但不若附子汤之重，这从方名的寓意和附子的用量上，邢是可以看出来的。从真武汤各药的比例来看，苓、芍、姜各二两，药量均等，而白术只用了二两，所以可以认为真武汤所主的病证中，“头眩，心下悸”、“呕吐”、“腹痛”、“小便不利”当为主症。并从理中汤条“吐多者，去术加生姜：：两”町以反证真武汤少用白术的道理，且生姜发散水饮。综合而言，真武汤中“此为有水气”一语，是方巾妙义之所在。
关于本方证，有的注家认为“口中和”“背恶寒”是少阴寒化，但因寒化不重．起病才“一二日”，所以不宜大辛大热之品温其阳。只外用灸法即可，而“附子汤主之”当是衍文（见《伤寒论归真》）。但编者却认为“口中和”当为“口中渴”。这从书中白术、茯苓、人参的配伍是可以看得出来的。而且“附子汤主之”一语，正说明本证的严重性。虽得之“一二日”，但正因为阳虚很重，所以才内外合治，取效于初蒙。以免病实人虚，导致四逆或通脉四逆等证。从术附大量运用止痛，并结合桂枝新加汤中“身疼痛，脉沉迟”加人参的用药经验来看，也说明附子汤证身体和关节疼痛的程度是很严重的，要远远甚于真武汤证。
本方为治疗寒痛之方，因此，附子剂量要大。而大剂量运用附子则必须先煎、久煎。“背恶寒”要与太阳病和阳明病的相关方证作鉴别。《金匮要略》以本方治疗妊娠胎胀，要注意是用于妊娠晚期，而在胎儿处于分化阶段的妊娠早期是不，可应用本方的。对于顽痹，根据条文的提示，可以配合针灸等物理疗法来综合治疗。
[原文点睛]
1．少阴病，得之一、二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附于汤主之。（304）
2．少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。（305）
3．妇人妊娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。（《金匮要略》第二十篇第三条）
附子两枚（炮，去皮，破八片）、白术四两、茯苓三两、人参二两、芍药三两。上五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。
[注论精选]
柯韵伯：此大温大补之方，乃正治伤寒之药，为少阴固木御邪之剂也。……此与真武汤似同而实异，此倍术附去姜而用参，全是温补以壮元阳，彼用姜而不用参，尚足温散以逐水气，补散之分歧，只在一味之旋转欤（《伤寒来苏集》）。
尤在泾：气虚者，补之必以甘，气寒者，温之必以辛，甘辛合用，足以助正气而散阴邪，人参、白术、茯苓、附子是也，而病属阴经，故又须芍药以合阴气，且引附子人阴散寒，所谓向导之兵也（《伤寒贯珠集》）。
矢数道明等：本方即真武汤去生姜加人参，以恶寒、手足寒冷为适应证，与真武汤相同。但此方少用于腹泻，却用于身体疼痛、关节痛等。脉多沉。方中之人参，与白术、附子配合，有治疼痛之效。在神经痛、风湿病、急性热病经过中，有时用此方（《汉方诊疗医典》）。
万友生：《伤寒论·少阴篇》对本方之论述，可见本方证是因伤寒邪犯少阴而外连太阳所致。但其病机重点在于少阴阳衰阴盛，故用附子汤温补少阴阳气以驱散太阳阴邪。有的注家推祟本方为“风寒湿身痛仙丹”，当是根据仲景用以主治身体骨节痛而临床实践有得之言。我对风寒湿邪外犯太阳而内伤少阴的关节痛证，也常用此方获得疗效（《万友生医案选》）。
080、薏苡附子败酱散
[组成用法]
薏苡仁30～100g、附子10～15g、败酱草30～60g（鲜者连根用100g）。
水煎，分1～2次服。
[方证]
皮肤粗糙起屑，右下腹拘急，按之虚软无力。
[现代应用]
1．以皮肤粗糙起屑伴有干裂、瘙痒或流脓水为特征的皮肤病。如湿疹（鹅掌风）、皮肤角化症、头癣、手足癣、银屑病、神经性皮炎、接触性皮炎、脂溢性皮炎、毛囊炎、传染性软疣、寻常疣、扁平疣、硬皮病、皮肤干燥症等。
2．痈、阑尾周围脓肿、局限性化脓性腹膜炎、多发性肝脓疡、卵巢囊肿、肛管直肠周围脓肿等包块性疾病不溃不消而呈慢性化者。
3．其他如慢性化脓性中耳炎、鼻窦炎、慢性阑尾炎、溃疡性结肠炎、霉菌性肠炎、糖尿病性脱疽、慢性盆腔炎、慢性宫颈炎、慢性前列腺炎、精囊炎、阴茎痰核及男性不育症等也有应用的机会。
[经验参考]
肠痈伴有皮肤粗糙是本方的正治，如《太平圣惠方》载治肠痈皮肉状如蛇皮，及如错，小腹坚”心腹急方。即本方，用败酱二两，附子二两，薏苡仁二两半。右捣散，每服三钱，以水中盏，人生姜半分，煎至六分，去滓温服。内痈和外部的肌肤甲错两者之间存在内在的联系，可能是内有瘀血，外失濡养所致。有时肠痈根治后还会出现肌肤甲错，如藤平健治一36岁妇女，4年前行阑尾切除手术后，手出现水疱样湿疹，自两手腕起，波及手指，湿疹尤为湿润，有者巳结痂。珍为货币状湿疹，入院在皮肤科治疗。头出现鳞屑，回盲部有轻度压痛，脉右浮弱，左弦细。腹力微弱，皮肤青黑无光泽。给予薏苡附子败酱散，病情好转，面色有泽而白（《临床应用汉方处方解说》）。其实只要存在内有瘀血的表现，即使不是肠痈而是其他的腹腔疾病伴有的肌肤甲错也可以使用本方。如《腹证奇览》载稻叶文礼治某妇，年36岁，腹肿似胀满，其肤甲错，腹皮急，但按之则软。腹膨满如临月，心烦不能步行，众医皆棘手不治。先生初认为腹满乃大承气汤证，攻下已半年，竟毫无效果。于是请教其先师鹤先生，先师曰：“此证肌肤甲错，腹皮急，按之濡，谓薏苡附子败酱散证也”。稻叶先生恍然而知自己之过失，并请罪致谢。遂遵先师之教导而投用此方，仅20日便治愈。
经方家们对本方的应用并没有停留在以上的层面，相反，却作了进一步的探索和发挥。对于仅有单纯的肌肤甲错而没有任何腹证的皮肤病用本方是否也同样可以取效呢？请看下面两则治验。赵明锐先生曾治疗19岁翟女，八、九时即出现四肢及肩胛部皮肤甲错，甲错部分呈盘状形．痒甚，夏消冬发，数年来—直如此。赵氏诊之，见患处皮肤异常粗糙，如鱼鳞形状，但与癣有明显区别，其他处皮肤也干燥，枯涩不润。赵氏处以薏苡仁60g、熟附子9g、败酱草30g。连服20余剂后不仅患处皮肤改善，瘙痒消失，就连全身皮肤也改变了原来的那种枯涩不润状态，三年未发作。到第四年诸症复发如前，又投以上方加减20余剂而痊愈，观察数年未见复发（《经方发挥》，山西人民出版社，1982）。胡希恕先生将本方证又进行了延伸，用于黄水疮而并非肌肤甲错。如董某，男，10岁。头面及四肢发黄水疮，瘙痒而流黄水，此起彼伏，已两月不愈，曾用西药青霉素等消炎治疗无效，饮食无常而大便于燥，苔白厚，脉细数，此届内有瘀热，郁久成痈毒而发于外，为薏苡附子败酱散的适应证，胡氏与薏苡附子败酱散加味。处方：生薏苡仁30g，制附片3g，败酱草30g，山栀10g，连翘18g，银花18g，甘草6g。结果上药服两剂，流黄水减，服六剂，黄水疮消失（《经方传真》）。从肠痈到皮肤病，经方的应用经验正是如此一点一滴累积起来的。
本方证有“脉数”，但“身无热”，说明阳气不足，因此脉当为虚数，即数而无力。“痈疽本是火毒生，经络阻隔气血凝”，“脓之所成，由乎气血”。此气即指阳气，是机体抗病的机能。肠痈脓成，但阳气不足，因而多呈现慢性化趋势。因为炎症毒素的长期刺激，导致皮肤营养障碍而表现为“其身甲错”。腹部“按之濡”也提示患者对炎症应激能力的低下。就临床来看，本方旺多见于老人、产后及体质虚弱者，正是这些人才容易感染或感染后呈现慢性化。至于感染后是否一定患肠痈，那倒未必。可以是肠痈，更可以是子宫炎、附件炎或者是其他部位的局限性腹膜炎。
薏苡附子败酱散与大黄牡丹皮汤同治肠痈，但后者所主多方急性期，并且没有脓肿形成，全身的阳热症状也是本方证所不具有的。散者，散也，汤者，荡也，剂型上的差别也能说明病势的缓急。若肠痈虽已化脓，而阳气未虚者，可以用《三因极一病证方论》所载的薏苡仁汤：薏苡仁五两，牡丹皮三两，桃仁二两，瓜瓣仁四两，右为散，每服四大钱，水一盏半，煎七分，去滓，不以时服。该方主治肠痈，肠中疼痛，烦躁不安，或胀满不食，小便涩。妇人产后虚热，多有此病。
[原文点睛]
肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之席，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附于败酱散主之（《金匮要略》第十八篇第三条）。
薏苡仁十分、附子二分、败酱五分。上三味，杆为末，取方寸匕，以水二升，煎减半，顿服，小便当下。
[注论精选]
荒木性次：腹中有病，因之皮肤不润滑，粗糙沙沙而响，腹皮挛急，但触之软，有虚肿感，腹无积聚，不痛无跳动，身无热，只脉数等，为本方之主证。然而凡具有此症候和脉象者，肠小必已形成痈脓。此证若身有热者，一般称为伏热，肠中有热。故多用薏苡仁治之。用本方时，用药之初，一次量分三次少量用之安全（《古方药囊》）。
赵凌云：方中薏苡仁甘寒，泄热除湿，排脓利尿；败酱草苦寒，清热解毒，破瘀排脓；附子辛热，扶阳而行气血津液，故能散结消肿。方后嘱顿服，乃取其药力快捷，速下湿热火毒之意（《简明伤寒杂病沦校注及临床应用》）。
张丰强：本方功擅振奋阳气，散结排脓，清热解毒。方中重用薏苡仁以排脓、消痈、利肠胃，健脾利湿；轻用附子振奋阳气，辛散郁结。二药合用，扶正通阳，消肿排脓，为君臣之伍。更佐苦寒之败酱草清热排脓，以解瘀毒。合而用之，阳虚得扶，瘀毒得消，则肠痈自除。本方药仅三味，故欲收良效，必须重视用量。临证时薏苡仁可用至60g，甚至120g，败酱草可用至30g，但附子一般不宜超过10g。若肠痈脓成未溃时，可加冬瓜仁，疗效更佳（《中医名方应用大全》）。
081、大黄附子汤
[组成用法]
大黄15～30g、附子20～50g、细辛5～10g。水煎，分2～3次温服。
[方证]
1．偏于一侧的身体疼痛，或绞痛，或掣痛，程度剧烈者。
2．或发热，或恶寒，或便秘，或局部发冷者。
3．脉或弦或紧。
[现代应用]
1．以一侧躯体疼痛为特征的疾病，如肩关节周围炎、肋间神经痛（包括带状疱疹性疼痛）、胆囊炎、胆结石、胆道蛔虫病、泌尿系结石、阑尾炎、肠梗阻、腹股沟疝等疼痛剧烈、恶寒而便秘者多有应用本方的机会。位于上部的偏头痛、三叉神经痛，位于下肢的脉管炎、坐骨神经痛以及生殖系统的急性睾丸炎、外伤性睾丸炎、附睾结核等出现明显肿痛时也可推广运用。
2．五官科的疾病如麦粒肿、角膜炎、结膜炎、龋齿疼痛、牙周脓肿、扁桃体炎、咽部脓肿等有“寒包火”征象者。
3．其他如心绞痛、慢性肾功能衰竭、腰椎间盘突出症、顽固性荨麻疹、过敏性紫癜、顽固性湿疹、药物过敏性皮炎、传染性湿疹样皮炎、细菌性痢疾。
[经验参考]
疼痛性疾病是本方的应用重点，其中又以腹痛为常用。《古方便览》载一男子，年五十余，腹痛数年。先生诊之，心下痞硬，腹中雷鸣。乃作半夏泻心汤上使饮之，未奏效。一日，突然大恶寒战栗，而绞痛两三倍于常。于是更作大黄附子汤，痛顿止，续服数日，病不再发。赵守真治钟某，腹痛有年，理中四逆辈皆已服之，间或可止。但痛发不常，每痛多为饮食寒冷所诱发。诊见脉沉而弦紧，舌白润无苔，按其腹有微痛，痛时牵及腰胁，大便间日一次，少而不畅，小便如常。此病乃阴寒凝聚，而前服理中辈无功者，仅驱寒而不逐积耳。今两法并用，与大黄附子汤。并告之：此为金匮成方，屡用有效，不可为外言所惑也。后半年相晤，果两剂而差（《治验回忆录》）。寒结腹胀也可用本方，如郑良怀治一患者，胸腹胀满，气促不能平卧，身热，大便五日来通，脉沉而弦紧。沉则在里，弦紧为寒，该病应为阴寒凝结于内，阳气被阻于外，非温不能化其里寒，非下不能散其内结。乃以大黄附子细辛汤治之。处方：大黄，附子，细辛。一剂，大便通，胀痛消，身热亦解（《福建中医医案医话选编第2集》）。
本方是温下的代表方，但药味很少，有时也不足荡下陈寒积冷，因此后世医家对本方多有加味化裁。如《千金方》温脾汤就是本方去细辛加干姜、人参、甘草（或桂心）变化而成，主治“久积冷热，赤白痢者”；《本事方》中温脾汤，则是大黄附子汤去细辛加桂心、于姜、甘草、厚朴，主治“痼冷在肠胃间，连年腹痛，泄泻，休作无时”；《张氏医通》载本方治色瘅，因房事过伤，血蓄小腹而发黄，见身黄额上微黑，小便利，大便黑，小腹连腰下痛。大黄附子汤去细辛加肉桂。《柳选四家医案》载张仲华治一人，脾肾之阳素亏，醉饱之日偏多，腹痛拒按，自汗如雨，大便三日未行。舌垢腻，脉沉实，湿痰食滞，团结于内，非下不通，而涉及阳虚之体，又非温不动。许学土温下之法，原从仲圣大实痛之例化出，今当宗之。处方：生大黄，制附子，干姜，厚朴，枳实，肉桂。胡希恕治刘某，男，36岁。左小腿部疼痛，腰亦强急不适，或痛，经中西药治疗一年多不效，口中和，不思饮，苔白润，脉弦迟。证属寒饮阻滞，经筋失养，治以温通化滞，兼养筋和血，与大黄附子汤合芍药甘草汤。处方：大黄、附子、赤芍、白芍、细辛、炙甘草。二诊、上药服六剂，腰强急减，遇劳则小腿仍痛，上方加苍术，再服六剂，腰强急基本痊愈，小腿部疼痛亦减，继服一月诸症不复发（《经方传真》）。近代宁波名医范文虎以本方加味治疗乳蛾，见舌苔白，舌质微红者，药为生大黄三钱、细辛三分、淡附子一钱、玄明粉三钱、姜半夏三钱、生甘草一钱（《近代中医流派经验选集》上海科技出版社，1962，136）。
本方附子、细辛、大黄相伍，当属温里通便之剂，常用于阴寒痼结、疼痛、便秘诸症。所主属阴寒实证．因此对寸：虚寒性疼痛、呕逆纳差、腹软喜按（大建中汤证）等症，即便疼痛较剧，也要慎重处方。这样的病人常常自觉恶寒、便秘、手足厥冷，并以某一侧疼痛史为剧烈。舌苔多水滑、满布灰色之痰涎；脉沉弦有力或紧弦；触按其腹则多见腹肌拘挛、腹皮张力不太强或中度稍软一些。由于方中其他药物皆比大黄剂量为大，所以相对来讲温中的作用比《千金方》温脾汤为优。若寒实胶结脐下，绕脐不止，腹痛较剧而便秘者，则可据《千金方》意，再加当归、芒硝。当然胃气虚弱、心下痞满，仍可选用《千金方》加人参之温脾汤。或仿“厚朴生姜半夏甘草人参汤”之意，参、朴同用亦可。总之要使方药，引临床见证相合为度。
寒性腹痛、腹满，在临床十分常见。张仲景皆归类于“腹满寒疝宿食病”一篇中，但在临床要互相鉴别取用，不可孟浪。一般脾胃虚弱、寒饮内盛而造成的“腹中雷鸣切痛，胸胁逆满”用附子粳米汤主之；若中焦虚寒，脾胃阳衰“大寒痛，上冲皮起，上下痛不可触近”，用大建中汤主之；若虚寒较久，致使痰涎水饮胶结中焦，而发腹痛，“寒气厥逆”而呕吐清涎者，可用赤丸主之；但若腹部胀痛，大便闭结，舌红苔黄者，则为肠胃实热积滞而然，可用厚朴三物汤主之；若见证比厚朴三物汤证痛、满、闭结还重，“腹满不减，减不足言”者，可用大承气汤下之；若胸胁偏痛、便秘、脉紧弦者，有寒，当温下，则须用大黄附子汤主之；若里实便秘、腹痛兼表证，“腹满、发热、饮食如故，脉浮”者，则用厚朴七物汤主之；若同属表里合病，但胸胁发胀、口苦、“心下满痛”而痞硬者，可用大柴胡汤主之。
另外，本方还当与麻黄附子细辛汤对看。二者都可主治痛证，但本方用大黄，偏于里实，而彼方用麻黄，偏于表实；本方附子用量三枚，所主之痛远较彼方为重。两方所主都有发热，但本方之治旨在从下而去，彼方则是振奋阳气驱邪于表。除了寒、痛以外，是否有里实之证是二者的鉴别关键。
[原文点睛]
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。（《金匮要略》第十篇第十五条）
大黄三两、附子三枚（炮）、细辛二两。
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服；若强人煮取；升半，分温三服。服后如人行四、五里，进一服。
[注论精选]
尤在泾：胁下偏痛而脉紧弦，阴寒成聚，偏于一处，虽有发热，亦是阳气被郁所致。足以非温不能已其寒，非下不能去其结，故曰宜以温药下之（《金匮要略心典》）。
魏念庭：经云，肝主疏泄，开窍于两阴，胁下偏痛而便秘，其脉紧弦者，乃肝家寒热之邪结不通也。故用大黄附子细辛等，寒热并济以和之。此发热，或有形之物积于肠胃而皮肤热作，故在可下之例，未必为假热之证（《金匮要略方论本义》）。
黄杰熙：此方即附子泻心汤之变方，去苦寒之芩、连，加辛温之细辛而成，变补阳轻浮，清散膈、胃口之热邪而为温降之法。大黄人血分，清热逐瘀而降下；附子人肾通阳，而温暖十二经与脏腑，辅以细辛之辛润而润通之。此为温通法之滥觞，凡脏腑有寒凝结气，此皆可温通之，既可入血分，又可人气分，真为妙剂（《伤寒金匮方证类解》）。
浅田宗伯：大黄附子汤主偏痛，然可不拘左右胸下各处。即自胸肋至腰痛者，劝；宜用之。但乌头桂枝汤是自腹中及于偏腹者，此方自胁下痛引于他处者也。盖大黄附子为伍者，皆非寻常之证，如附子泻心汤、温脾汤亦然。凡顽固偏僻难拔者，皆涉于阴阳两端，故为非常之伍。附子与石膏为伍亦然（《勿误药室方函口诀》）。
082、甘草附子汤
[组成用法）
甘草10～20g、制附子10～50g，白术15～30g、桂枝20～50g。
先煎附子，再入余药同煎，分三次温服。
[方证]
1．剧烈的关节疼痛，功能受限，伴全身汗出恶风及小便不利。
2．舌淡苔白润，脉沉或浮细涩者。
[现代应用]
1．以骨节疼痛为主症的运动系统疾病。如风湿性关节炎、类风湿性关节炎、脊椎骨质增生、慢性腰骶关节炎继发坐骨神经痛、肩关节周围炎、结核性关节炎、腰椎间盘突出、肥大性腰椎炎、腰椎管狭窄等。
2．除用于关节病外，其他还用于脱疽、流感、过敏性鼻炎、痛风、风湿性心脏病、慢性心功能不全、久病自汗等。
[经验参考]
甘草附子汤对关节炎的疼痛有较好的治疗作用。《外台秘要》载本方治风寒湿邪气流注关节，或风寒湿痹而表里阳气皆虚者。又名“深师四物附子汤”，疗风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛，白汗出，短气，小便不利，恶风不欲去衣，或一身悉肿方。另载《古今录验》附子汤，实即奉方。疗风湿相团，骨节烦疼，不得屈伸，近之则痛，白汗出，短气，小便不得利，恶风不欲去衣，或一身流肿方。如骠骑使吴谐以建元元年八月二十六日始觉如风，至七日卒起便顿倒，髀及手皆不随，通引腰背疼痛，心多满，至九月四日，服此汤一剂，通身流汗，即从来所患悉愈。本方不用生姜，既用附子，今加生姜三两。忌猪肉、冷水、桃李、雀肉、生葱、海藻、菘菜。《千金要方》风毒脚气卷载此方名为四物附子汤，治风湿相薄，骨节烦疼，四肢拘急，不可屈伸，近之则痛，白汗出而短气，小便不利，恶风不欲去衣，或头面手足时时浮肿。并提出体肿者，加防已四两，悸气，小便不利加茯苓三两。薛立斋治疗一女，肢节作痛，不能转侧，恶见风寒，自汗盗汗，小便短，虽夏亦不欲去衣，其脉浮紧。此风寒客于太阳经，用甘草附子汤，一剂而差（《续名医类案》）。谢映庐治高汉章风湿病，遍身骨节疼痛，手不可触，近之则痛甚，微汗自出，小水不利。时当初夏，自汉返舟求治，见其身面手足具有微肿，且天气颇热，尚重裘不脱，脉象颇大，而气不相续。其戚友满座，问是何症?先生曰：此风湿为病。渠曰：凡驱风利湿之药，服之多矣，不惟无益，而反增重。答曰：夫风本外邪，当从表治，但尊体表虚，何敢发汗!又湿本内邪，须从里治，而尊体里虚，岂敢利水乎!当遵仲景法，处日草附子汤。一剂如神，服至三剂，诸款悉愈（《得心集医案》）。现代经方大家范中林也屡用大剂甘草附子汤加味治太阳证风寒湿痹（《范中林六经辨证医案选》）。刘渡舟以本方加茯苓皮、薏苡仁治一42岁患关节炎三年的患者。具人骨节烦疼，手不可近，伴心慌气短，胸中发憋，夜晚尤重，脉缓弱无力，舌胖而嫩，三剂后瘤减其半，心慌亦佳，后转他方而愈（《新编伤寒论类方》，1984，108）。
日本汉方家们用本方治疗关节疼痛也积累了丰富的临床经验。《古方药囊》载本方用于手足骨节剧痛，少动则响，因而不能活动，汗出呼吸困难，小便难出，着厚衣取暖则缓，每当感受风邪，自觉身冷，心情不佳，或疼痛部位发肿者。此方证便秘者居多。虽然便秘不通，但多为两日一次。此方经试用于神经痛、风湿病等有显效。此方以治骨节疼痛为主。并载荒木性次治疗某男，在战场压于坦克之下，虽得九死一生，但患骨病，有时发生大痛，尤以腰背疼痛甚剧，各种治疗无效，与本方，疼痛渐止。《皇汉医学》载本方用于急性多发性风湿关节炎痛剧者，患处肿胀发红，局部有热感，患部触及手指、衣物则疼痛加剧，恶寒、发热、汗出而不得屈伸。有持桂里氏认为治疗风湿性关节炎，甘草附子汤比桂枝附子汤更常用，一般开始即可使用。其掌握使用附子剂的秘决是：只要抽烟不变味，吃酱油、酱汤也不变味。即使舌上有苔或潮热也可使用附子剂。而平素嗜烟，但觉臭而不能吸者，兼饮食无味，脉浮数或洪数之；关节炎患者，则须使越婢加术汤为妥。矢数道明认为此方可用于急性期关节红肿，有灼热感，痛处触之即尤剧烈疼痛，并有恶寒，发热，出汗，尿量减少等症者（《汉方辨证治疗学》，1983，114）。大塚敬节等也认为（急性风湿病）症状激烈呈定型者，自初期即多用此方。关节肿胀过甚，局部发红，不能屈伸，手指或衣服轻微接触患部，即甚疼痛，发热，出大汗，恶风，小便少者，用此方有效。脉弦数或浮大并按之微细（《中医诊疗要览》，1954，24）。大塚并治十七岁小女孩急性多发性关节风湿。发于扁桃体炎后连续高热不退，四肢疼痛，2～3日后膝关节、脚关节也肿起来，颇痛，不能站立，呼吸迫促，尿量减少，虽流汗热不退，也有恶寒，脉浮大，占湿无苔连续用汁草附子汤二个月痊愈。
除了以关节疼痛为主证外，对于上“背恶寒”的阳虚之人也可使用。如们临床应用汉方处方解说》载藤平健先牛门己曾因打喷嚏、流清涕，服小青龙汤反而无效，后因背恶寒，用小青龙汤加附子，仍尤反应。次日病情相同，流泪更甚，似有水毒溢出之感，脊背寒冷如故。脊背如有水流，头痛加剧。先牛突然想起一月以前，—妇女因背恶寒之虚证，用甘草附子汤完全治愈。今虽无骨节烦疼和汗出短气，但“恶风不欲去衣”，“更有气逆上”，遂作甘草附子汤，用附子1g，初服1／3量，20分钟后，不再流稀涕，约一小时好转，背恶寒减轻，服尽余药，正午时全部症状痊愈。“背恶寒”是“恶风不欲去衣”的互词。《外秘要》载《近效》白术附子汤疗风虚头重眩，苦极不知食味，暖肌补中益精气。又治风湿相团，骨节疼痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，身体微肿者。方用白术二两，炮附子两枚，炙甘草二两，桂心四两。此方即甘草附子汤。
芍药甘草汤和越婢加术汤也主关节痛，但芍药甘草汤所主为挛急之痛，多有缓解期，不似本方证之掣痛近之痛剧，且无恶风汗出。越婢加术汤所主为热证，除疼痛外还有口渴、烦躁、脉滑数等特征。该方麻黄、石膏、白术相伍，以药测证，其浮肿范围也要比本方证大。从条文“掣痛不得屈伸，近之则痛剧”来看，本方证的疼痛剧烈的程度是上述两方所不及的。本方主要用于关节炎的急性期，尤其是风湿性关节炎的风湿活动期。风湿性关节炎多有游走不定的特点，而且是多个关节，活动期血沉、“抗O”等指标都会有相应变化，这些都是用方的佐证。风湿性关节炎可合并风湿性心脏炎，也可见汗出短气，因此，临证不要忽视心脏检查。本方附子用二枚，其量较大，意在止痛。附子有毒，务必炮透久煎，且用量上还应参照病人体质强弱而论，并采用递增之法。另外，本方的药量可以灵活调整，有报道急性期重用桂枝，慢性期重用熟附子，合并全身浮肿者，甘草减量，重用白术、附子（山东医刊，1965；11；32）。仲景治风湿病原则是微发其汗，故本方后云“初服得微汗则解”，应用时切记。
[原文点睛]
1．风湿相搏，骨节疼痛，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗曲短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（175条）
2．风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（《金匮要略》第；篇第；十四条）
甘草；两（炙）、附于二枚（炮，去皮，破）、白术二两、桂枝四两（去皮），左四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解。能食汗止复烦者，将服五合。恐一升多者，宜服六七合为始。
[注论精选]
王晋三：甘草附子汤，两表两里之偶方，风淫于表，湿流关节，阳衰阴胜，治宜两顾。白术、附子顾里胜湿，桂枝、甘草顾表化风，独以甘草冠其名者，病深关节，义在缓而行之，徐徐救解也（《绛雪园古方选注》）。
郭雍：中湿与风寒气合者为痹，故《素问》㈠：风寒湿三气杂至，合而为痹。《灵枢》所谓风寒湿气，客于外分肉之间。朱弘曰：中湿与风寒气合者为痹。其寒者为痛，为浮肿，非术、附、桂不能取也。其风多者为烦剧，为流走，为拘急，非麻黄、薏苡、乌头不能散也。其中湿气者为坚满，为气闭，甘遂、葶苈、枳、术不能泄也（《伤寒补亡论》）。
荒木性次：手足骨节剧痛，少动则响，因而不能活动，汗出呼吸困难，小便难出，着厚衣取暖则缓，每当感受风邪，自觉身冷，心情不佳，或疼痛部位发肿者。此方证便秘者多。虽然便秘不通，但多为二日一次。此方经试用于神经痛、风湿病等有显效。此方以治骨节疼痛为主（《古方药囊》）。
汪苓友：《后条辨》云：桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、甘草附子汤，三方俱用附子者，以伤卫而表阳已虚，加寒湿而里阴更胜。凡所见证，皆阳气不充，故经络关节着湿，而卫阳更虚耳。愚以此言实发仲景之奥义（《伤寒论辨证广注》）。
矢数道明等：本方由甘草、白术、附子、桂枝四味组成。甘草能缓和急迫，医治疼痛。白术不但能去水毒，增尿利，月．有镇痛之效，并与桂枝同有健胃作用。附子能提高新陈代谢，使血行良好，且有止痛作用。桂枝能去外邪、调血行、协助诸药，使发挥所期之效力。故本方常用于神经痛、风湿痛、感冒等（《汉方诊疗医典》）。
喜欢
0
赠金笔
加载中，请稍候......
加载中…
喜欢