经方一百首 09
(2012-08-31 14:44:39)
067、桃核承气汤
[组成用法]
桂枝6～10g、桃仁10～25g、大黄10～15g、甘草3～6g、芒硝6～10g。
将除芒硝以外的四味药水煎两次取汁，混匀后分两份，每日服两次，服时将一半量芒硝放入药汁内，放火上稍沸腾，溶化后空腹服用，以泻下为度。
[方证]
1．大黄证。
2．少腹部固定性拘急疼痛，按之更甚。
3．出血紫黑，易凝固结块。
4．精神亢奋不安，如狂。
5．面红、唇暗红、舌质暗红或紫，舌面干燥，脉沉涩。
[现代应用]
1．根据“其人如狂”而用于精神兴奋性疾病，如精神分裂症、反应性精神病、癔病、癫痫、更年期综合征等；外伤性头痛、脑挫伤、脑震荡后遗症、蛛网膜下腔出血后的剧烈头痛、顽固性偏头痛、三叉神经痛等头痛难忍时也可表现为“如狂”之状。
2．根据“少腹急结”而用于盆腔及前后二阴部的急迫性、疼痛性、充血性疾病，如妇产科的急性盆腔炎、子宫肌瘤、难产、产后恶露不止、胎盘残留、输卵管结扎术后综合征、痛经、闭经；以及膀胱炎、外伤性血尿、前列腺增生继发感染造成的癃闭、淋病性尿道狭窄之尿潴留、流行性出血热的少尿期、输尿管结石的小腹绞痛、阴道血肿、直肠溃疡、产后会阴疼痛等。
3．头面部炎性充血性疾病，如急性结膜炎（爆发火眼）、麦粒肿、睑缘炎（目眦肿痛）、翼状胬肉（胬肉攀睛）、面部痤疮、面部毛囊炎、酒渣鼻、牙龈出血、龋齿疼痛等，以及皮肤科的荨麻疹、脂溢性皮炎、结节性痒疹、丹毒、猩红热、过敏性紫癜、湿疹的溃烂流水等也常出现本方证。
4．心脑血管疾病如多发性脑梗塞、脑溢血、脑膜炎、动脉硬化、高血压病、心肌梗死等也有使用本方的机会。
5．一些急腹症也用到本方，如胆道蛔虫症、机械性肠梗阻、急性坏死性肠炎、胰腺炎、异位妊娠。
6．其他还用于肺结核大咯血、代偿性咯血、哮喘、月经期鼻衄、糖尿病、慢性肾盂肾炎、慢性肾功能衰竭、肝昏迷、化脓性乳腺炎、爆发性痢疾、蛲虫病、骨伤科疾病合并肠麻痹者、特发性血尿、骨质增生症、库欣综合征等。
[经验参考]
桃核承气汤的应用相当广泛，几乎涉及全身各个系统。如妇科方面的月经异常。《儒门事亲》载妇人月事沉滞，数月不行，肌肉不减。《内经》曰：此名为瘕为沉也。沉者，月事沉滞不行也，急宜服桃核承气汤加当归，作大剂料服，不过三服立愈。后服四物汤补之。曹颖甫用本方去芒硝加牛膝、当归、白芍、枳实治疗月经六七月不来，鼻衄时作，腹中有块却不拒按，阙上痛，周身骨节烘热而咳。服药半日，骨节烘热已减，咳嗽亦除，瘾块已能移动（《经方实验录》）。吴涵秋治一妇人，经来两天，感受寒邪，月水复断，发热、腹痛、浮肿、少尿、神识模糊。吴氏诊断为邪结膀胱，气血凝滞。方用生川军、玄明粉、桂枝、桃仁、归尾、白芍、炙甘草。仅服两剂病减，继服3剂病愈（施杞主编，《海历代名医方技》，学林出版社，1994，659）。
胡希恕则用本方与大柴胡汤合方治疗哮喘、心绞痛等（《中医临床家·胡希恕》）。刘渡舟治杜某，女，18岁。因遭受惊吓而精神失常，或哭或笑，惊狂不安。伴见少腹疼痛，月经愆期不至。舌质紫暗，脉弦滑。此乃情志所伤，气机逆行，血瘀神乱。以本方加味治疗，2剂药后经水下行，少腹痛止，精神随之而安（《经方临证指南》，1993，45）。牟允方治74岁男性，患淋病性尿道狭窄之尿潴留，按其少腹硬满拒按，小便癃闭，大便十余日未行，身热38°C，弛张不退。用本方加滑石、木通、车前，一剂即大便下如羊矢，小便也涓滴而下，但不通利。再服一剂，二便俱畅（浙江中医，1963，7：13）。
徐光华受陆渊雷《伤寒论今释》中用桃仁承气汤治龋齿的启发，以本方治疗45岁男子，患牙痛有旬．服清胃补肾药不应，投麻镇止痛药罔效。诊之右下6、7、8齿均有龋洞，不红不肿。舌有瘀斑，苔微腻，脉来弦涩，大便秘结。与本方3剂始觉轻快，连用12剂痛愈，未复发（陕西中医，1989；8：365）。
矢数道明治疗35岁妇女，全身发生湿疹，污秽，分泌结痂，瘙痒难忍，夜间尤甚，须热水沐浴方能忍受。伴月经不调，自觉上冲头痛。颜面潮红，脉有力，脐旁有抵抗压痛，特别在左下腹有索状物，触之疼痛。服用本方后大便数行，痒减其半。继续服用一个月，疹退痒除（《临床应用汉方处方解说》）。
熊曼琪等以桃核承气汤加味治疗2型糖尿病及并发症，进行了深入的研究。认为“瘀热互结在里”是2型糖尿病的特点之一，据此用桃核承气汤加味治疗2型糖尿病病情未控制而空腹血糖甚高者，可用泻热逐瘀法，方用大黄10～15g（后人）、芒硝10g（分冲）、桃仁12g、桂枝5g、生地24g、玄参15g、甘草3g。便秘及“三多”症状解除后，及时减轻硝黄剂量，同时应佐以养阴清热之品。2型糖尿病中晚期，且血糖控制较好者，其“三多”症状不明显，但神疲乏力症突出，多有四肢麻木，舌质淡黯，其大便困难多为气阴两虚所致，方用加味桃核承气汤，黄芪30g、生地24g、玄参15g、麦冬12g、桃仁12g、桂枝9g、大黄6～10g、芒硝3～6g（后冲）、甘草3g。通过加味桃核承气汤治疗本病，取得显著疗效（新中医，1988）。
本方证多表现为半身的瘀血。为什么会出现下半身瘀血呢?其—是盆腔所处的位置低下，容易有血液的瘀积停留；其二是妇人的盆腔和外界相通，容易造成感染，炎性刺激使局部充血。其三是分娩、人工流产等因素可造成盆腔充血。其四是便秘等因素的压迫影响血液回流。人体是有机的整体，下部的瘀血使得整个血液循环受到影响，血流分布失去平衡，从而出现下半身的反别性充血，表现为面部红赤烘热、上窍出血、头痛、肩凝等血液上冲症状。那么，对于这张神通广大的好方子我们又该如何把握使用关键呢?“其人如狂”和“少腹急结”便是认证的眼目所在!“其人如狂”是全身证，“少腹急结”是局部证。观仲景方证大多都像这样包括全身证和局部证两个方面。本方的全身证体现在精神状态，局部证体现在腹证。少腹部有瘀血停留并与热邪聚而为患，是本方证的病根所在，而“急结”则是外在的表现。“如狂”容易理解，“少腹急结”其具体腹证是患者自觉少腹牵引疼痛，手不可碰触，他觉腹诊可见按之有抵触感及明显压痛。“急”是急迫，“结”当含有结节及包块之意。日本汉方家们对本方的腹证有深人研究，他们认为“少腹急结”是左下腹部剧烈压痛，按压时患者因剧痛而屈曲左下肢，有时按压时可以触及深部有压痛及索状柔软抵抗物，有的患者左腹股沟处也有显著压痛（国外医学·中医中药分册，1981，6：19）。显然，他们把“急”理解为疼痛拒按，把“结”理解为索状抵抗物，把疾病的反应部位定在左下腹。对于“少腹”的定位，可以认为是从脐旁天枢穴向下到腹股沟的范围。也有人认为“少腹”当为“小腹”的传抄之误，“热结膀胱”故当在小腹。仲景只有一家，但伤寒却有百家。每个医家的临床经验不同，对疾病认识的角度、深度、广度也有明显的差异，由此所发挥的观点自然也就不同了。其实，在中医界这种一源多岐现象是很常见的，正所谓“十分学七要发三，各有灵秀各自探”。倘若只知道守着一个圈儿，学术又如何谈得上发展呢?就本方证而论，腹证是特异性指征，实用意义无疑是首屈一指的。相比之下舌脉的价值就小得多了。
本方与桂枝茯苓丸都有少腹疼痛拒按的瘀血证候、但本方有明显的精神症状，表现小躁、狂、烦的外在征象，是瘀血初聚结；桂枝茯苓丸证偏向于—种安静的状态，瘀血瘀积已久，形成有限范围的癥块。龙野一雄曾把桃核承气汤、抵当汤、桂枝茯苓丸在腹证进行了详细区别。此三者在腹诊上必须非常熟练才能鉴别。其要点如下：三者的抵抗位置皆无特征，随处可以发现一至数处。而抵当汤证的抵抗在深部，且略有硬感，无腹动。桂枝茯苓丸证的抵抗亦在深部有硬感，境界多相当明显，亦有成为硬结者，多能证明髂总动脉的紧张、压痛，搏动亢进。桃核承气汤证之抵抗略软，境界多不明显，虽有髂动脉的紧张和压痛，不一定有搏动亢进的现象，但可见少腹急结。桃核承气汤的加味药多为蒲黄、当归、牛膝、乌药等。本方证病在下焦，故其服法仲景条文提出“先食温服”，以使药力直达病所，迅速发挥逐瘀下行之力。临床使用时多嘱咐病人在饭前1小时空腹服药，应注意。
[原文点睛]
太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（106）
桃仁五十个（去皮尖）、大黄四两、桂枝；两（去皮）、甘草二两（炙）、芒硝二两。
上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火。先食温服五合，日三服，当微利。
[注论精选]
尤在泾：此即调胃承气汤加桃仁：、桂枝，为破血逐瘀之剂。缘此证热与血结，故以大黄之苦寒，荡实除热为君；芒硝之咸寒，人血软坚为臣；桂枝之辛温、桃仁之辛润，擅逐血散邪之长为使；甘草之甘，缓诸药之势，俾去邪而不伤正为佐也（《伤寒贯珠集》）。
尾台榕堂：治痢疾身热腹中拘急，口干唇燥，舌色殷红，便脓血者；淋家，少腹急结，痛连腰腿，茎中疼痛，小便泪滴不通者，非利水剂所能治，用此方，二便快利，痛苦立除；小便癃闭，少腹急结而痛者；打扑疼痛，不能转利；二便闭涩者亦良（《类聚方广义》）。
吕震名：主用桃仁以利瘀，承气以逐实，使血分之结热，亟以下夺，与三承气之攻阳明胃实者不同。方主攻里，而仍用桂枝者，用以分解太阳随经之热。……此与五苓散同为太阳府病立治法，膀胱为太阳之府，热伤膀胱气分则蓄溺，当导其热从小便而解；热伤膀胱血分则蓄血，当导其热从大便而解（《伤寒寻源》）。
成无己：太阳，膀胱经也。太阳经邪热不解，随经人腑，为热结膀胱。其人如狂者，为未至于狂，但不宁尔。经曰：其人如狂者，以热在下焦。太阳多热，热在膀胱，必与血相搏，若血不为畜，为热迫之，则血自下，血下，则热随血出而愈。若血不下者，则血为热搏，蓄积于下，而少腹急结，乃可攻之，与桃核承气汤，下热散血。《内经》从外之内而盛于内者，先治其外，后调其内，此之谓也（《注解伤寒论》）。
喻嘉言：邪热搏血，结于膀胱。膀胱者，太阳寒水之经也。水得热邪，必沸腾而上侮心火，故其人如狂。见心虽未狂，有似乎狂也。血自下者，邪热不留，故愈。若少腹急结，则膀胱之血，蓄而不行，先解外，乃可攻。其攻法亦自不同，必用桃仁增人承气，以达血所。仍加桂枝分解外邪，正恐余邪少有未解，其血得以留恋不下耳。桃仁承气汤中用桂枝解外，与大柴胡汤中用柴胡解外相仿，益见太阳随经之热，非桂枝不解耳（《尚论篇》）。
柯韵伯：治太阳病不解，热结膀胱，小腹急结，其人如狂。此蓄血也，如表症已罢者，用此攻之。夫人身之经营于内外者，气血耳。太阳主气所生病，阳明主血所生病。邪之伤人也，先伤气分，继伤血分，气血交并，其人如狂。是以太阳阳明并病所云气留而不行者，气先病也；血壅而不濡者，血后病也。若太阳病不解，热结膀胱，乃太阳随经之阳热瘀于里，致气留不行，是气先病也。气者血之用，气行则血濡，气结则血蓄，气壅不濡，是血亦病矣。小腹者膀胱所居也，外邻冲脉，内邻于肝。阳气结而不化，则阴血蓄而不行，故少腹急结；气血交并，则魂魄不藏，故其人如狂。治病必求其本，气留不行，故君大黄之走而不守者，以行其逆气，甘草之甘平者，以调和其正气，血结而不行，故用芒硝之咸以软之，桂枝之辛以散之，桃仁之苦以泄之。气行血濡，则小腹自舒，神气自安矣。此又承气之变剂也。此方治女子月事不调，先期作痛，与经闭不行者最佳（《伤寒来苏集》）。
068、抵当汤
[组成用法]
大黄10～15g、桃仁10～20g、水蛭6～12g、虻虫6～12g。
四味药水煎后，温服，以泻下为度。
[方证]
1．精神异常，狂躁不安。
2．下腹部急满硬痛，按之腹中有硬块。
3．大便秘结或下黑便，或身有黄疸，月经不调。
4．舌质紫绛，脉沉结或沉涩。
[现代应用）
1．以神志失常为特征的疾病如精神分裂症、脑外伤、癫痫、蓄血发狂等，2．妇科疾病如急性盆腔炎、痛经、子宫肌瘤、闭经、胎盘滞留、子宫内膜：异位症、产后栓塞性静脉炎、月经不调等也有使用本方的机会。
3．其他疾病：冠心病心绞痛、肺心病急性发作、脑血管病、黄疸型肝炎、全身浮肿、急慢性前列腺炎、前列腺增生、睾丸结核、急性尿潴留、慢性结肠炎、习惯性便秘、血吸虫病等。
[经验参考]
本方证可以看作是桃核承气汤证的进一步发展。《类聚方广义》载本方治“坠扑折伤与瘀血壅滞，心腹胀满，二便不通者；或经闭而少腹硬满，或眼目赤肿，疼痛不能瞻视者；或经水闭滞，腹底有征，腹皮见青筋者，皆宜此方”。许叔微治仇景莫子仪，病伤寒七八日，脉微而沉，身黄发狂，小腹胀满，脐下如冰，小便反利。医见发犴，以为热毒蓄伏心经，以铁粉、牛黄等药，欲止其狂躁。许诊之曰：非具治也，此瘀血证。仲景云：太阳病身黄，脉沉结，小腹硬、小便不利，为无血；小便白利，其人如狂者，血证也，可用抵当汤。再投，而下血几数升，狂止，得汗而解（《伤寒九十论》）。抵当汤是破血峻剂，历代医家应用之时，皆极为慎重，下面记录—例曹颖甫先生医案，读之令人心折，此非大智大勇、胆识超众者，不能为之。周一少女，住小南门，年约十八九，经事三月未行，面色萎黄，少腹微胀，证似干血劳初起。因嘱其吞服大黄廑虫丸，每服三钱，口三次．尽月可愈。自是之后，遂不复来，意其差矣。越三月，忽一中午妇人扶一女子来请医。顾视此女，面颊以下几瘦不成人，背驼，腹胀两手自按，呻吟不绝。余怪而问之，病已至此，何不早治?妇泣而告曰：此吾女也，三月之前，曾就诊于先生，先生令服丸药，今腹胀加，四肢日削，背骨突出，经仍不行，故再求诊!余闻而骇然，深悔前药之误，然病已奄奄，尤不能不一尽心力。第察其情状，皮骨仅存，少腹胀硬，重按痛益甚。此瘀积内结，不攻其瘀，病焉能除?又虑其元气已伤，恐不胜攻，思先补之。然补能恋邪，尤为不可。于是决以抵当汤予之。虻虫一钱、水蛭一钱、大黄五钱、桃仁五十粒。明日母女复皆偕来，知女下黑瘀甚多，胀减痛平。唯脉虚甚，不宜再下，乃以生地、黄芪、当归、党参、川芎、白芍、陈皮、茺蔚子活血行气，导其瘀积。一剂之后，遂不复来。后六年，值于途，已生子，年四五岁矣（《经方实验录》）。
当出现少腹硬痛，大便秘结，狂躁不安时，可与桃核承气汤合方使用。编者曾治一八旬老翁，因家庭矛盾受到较强的精神刺激，神志逐渐出现恍惚，混乱，服用镇静安神类药物后缓解。不久，头部跌伤后精神状态越发混乱，发展到狂躁、骂人，服镇静剂无效，症状加重，每晚狂叫、怒骂，时值冬日，夜晚寒气袭人，患者却脱光衣服，在房中走动不停，无片刻安宁。平日孱弱的老人，此时力大，动作敏捷，两名成人才能勉强摁住他。每晚如此已近一个月，白天稍缓，夜间加重。家人无奈欲将其送精神病医院。编者听后觉得此证屑桃核承气汤和抵当汤的治疗范围，遂去诊视。时值白日，见老翁在房中坐立不安，按其腹部，脐下左边有一碗口大的坚硬块状物，按之即痛剧，询问病史得知三年前膀胱癌手术后形成肿块，诊断是手术后伤口愈合过程中形成的赘生物。—年前曾做电切手术切除—部分，现又逐渐增大、变硬。问其大便情况，告之大便很困难，每次临厕如同一场战斗，需折腾半天才下—些干粪团，至今又已近一周未大便。“少腹硬满，拘急，其人如狂”，属桃核承气汤和抵当汤证无疑，由于患者不配合，无法察其舌脉，方证明晰，舍舌脉从证。遂书抵当汤合桃核承气汤两剂：大黄10g、桃仁20g、桂枝8g、芒硝10g、水蛭10g、虻虫10g。后因无法买到虻虫，只能去之。服一剂后，家人告之服完药后不久，老人即如厕，下3块如板栗大的“黑石头”，落地有声，不一会儿，大下青绿色水状物几次，接着又下黄褐色稀粪一次。人随即安宁，当晚安静入睡。几日后，我去探视，按具腹部已经柔软了许多。此例患者虽已年过八旬，但实邪已成，可攻之证已明，则决不姑息。许叔微说“论曰，老壮者，形气也，寒热者，病邪也。藏有热毒，虽衰年亦可下，藏有寒邪，虽壮年亦可温。要之，与病相当耳。失此，是致速毙也。谨之”。因本方活血化瘀之力较强，凡易于出血或有出血倾向行当谨慎使用，中病即止，不可过剂。
在仲景方中桃核承气汤、抵当汤、抵当丸、下瘀血汤、桂枝茯苓丸，皆主治少腹部瘀血证。但所主有其轻重缓急之不同，其中抵当汤证最重，由于蓄血最重，故少腹满而硬，神志烦而狂；抵当丸证次之，虽蓄血已重，但尚未牢固，故少腹满而未硬，或烦而不狂；可看作病势较缓的抵当汤证，再次为下瘀血汤证，乃系新瘀痹着，故少腹刺痛而不胀；再次为桃核承气汤证，血结尚属轻浅，故少腹急结，其人如狂；以桂枝茯苓丸证为最缓，乃血积脐上，瘫块不去。本方用于瘀血时间；长，在腹部深处形成硬而牢固的块状物，表现为腹痛、腹胀、便秘、狂躁不安、健忘等。妇人经水不利下，为瘀血经闭之重证者，须有实热血瘀之征。方中水蛭、虻虫应按原典炮制。抵当汤的加味药多为桂枝、桃仁、牛膝等。
[原文点睛]
1．太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸。其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。（124）
2．太阳病，身黄、脉沉结，少腹硬、小便不利者，为无血也；小便有利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。（125）
3．阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其邑必属者，宜抵当汤下之。（237）
4．病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。（257）
5．妇人经水不利下，抵当汤主之。
亦治男子膀胱满急有瘀血者。（《全匮要略》第二十二篇第十四条）
水蛭三十个（熬）、虻虫三十枚（熬、去足翅）、桃仁二十个（去皮尖）、大黄三两（酒浸）。上四味，为末，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。不下更服。
[注论精选]
尤在泾：抵当汤中水蛭、虻虫食血去瘀之力，倍于芒硝，而又无桂枝之甘辛，甘草之甘缓，视桃核承气汤为较峻矣。盖血自下者，其血易动，故宜缓剂，以去未尽之邪。瘀热在里者，其血难动，故须峻药以破固结之势也（《伤寒贯珠集》）。
秦之桢：看伤寒以手按其心下及两胁，渐至大小腹，但有硬处，当询其小便利否。若小便不利者，或是气结溺涩，非蓄血症。若小便自利，兼有身黄目黄、如狂喜忘、漱水不得下咽等症，即是蓄血，急以桃核承气汤、抵当汤下之。若小腹绕脐疼痛，口渴消水，大便不通，时有矢气，此非蓄血，乃是燥屎硬满（《伤寒大白》）。
成无己：太阳，经也。膀胱，腑也。此太阳随经人腑者也。六七日邪气传里之时，脉微而沉，邪气在里之脉也。表证仍在者，则邪气犹浅，当结于胸中，若不结于胸中，其人发狂者，热结在膀胱也。经曰：热结膀胱，其人如狂。此发狂则热又深也。少腹硬满，小便不利者，为无血也；小便自利者，血证谛也，与抵当汤以下畜血（《注解伤寒论》）。
喻嘉言：太阳经热结膀胱之症，轻者如狂，重者发狂。如狂者血自下，但用桃核、桂枝加入承气汤，因势利导，血去则愈；发狂者血不下，须用抵当汤，亟下其血乃愈，详太阳上篇。此条阳明喜忘之症，本差减于如狂，乃用药反循发狂之例者何耶?盖太阳多血，阳明少血，阳明之血一结，则较太阳更为难动，所以宜用抵当汤峻攻之法耳。但太阳云主之，则确乎不易；此云宜用，则症有轻重不等，在于临时酌量矣（《尚论篇》）。
汪苓友：此乃阳明胃腑血分实热证。阳明证其人喜忘者，好忘前言往事也。《条辨》云：志伤而好忘，心之所土谓志，心又为血之主，血为热壅，蓄积于胃，其瘀既久，必上干于心，故令喜忘。屎虽硬，非承气汤证，须验其大便易而色黑，此为瘀血欲下之证，治宜抵当汤以下瘀血，乃通因通用之法也。或问：屎既云硬，何以大便反易?余答云：大便所下黑物，乃败血而非屎也。阳明本多血，故虽不至于太阳发狂之甚，亦当以抵当汤下之。仲景法，辨太阳蓄血证，必验其小便利；辨阳明蓄血证，必验其大便易，亦从其腑而言（《伤寒论辨证广注》）。
069、下瘀血汤
[组成用法]
大黄6～15g、桃仁6～10g、廑虫6～10g。
丸剂：研末，炼蜜为丸，每服10～15g，日服一次，黄酒送服。汤剂：黄酒煎服，不能饮酒者，水煎服。每日一次。
[方证]
1．少腹疼痛，腹中结块，按之有抵抗感而痛。
2．腹胀腹满，大便干结。
3．产后恶露不下或极少，少腹刺痛拒按，烦闷气粗。
4．舌质暗有瘀点，脉沉结或沉涩。
[现代应用]
1．妇产科疾病如痛经、宫外孕、月经不调、闭经、崩漏、盆腔炎、产后衄血、产后恶露不下、产后胞衣不下等。
2．其他疾病如慢性肝炎、肝硬化之肝脾肿大、坐骨神经痛、中风后遗症、脑震荡后遗症、狂犬病，消化性溃疡、慢性肾炎、尿血、跌打损伤、肠粘连、狂犬咬伤等。
[经验参考]
吉益东洞说本方主治“治脐下标痛及经水不利者”（《方极》）。胡希恕治杨某，女性，30岁。在北京解放前夕，因久病卧床不起，家中一贫如洗，邻人怜之，请义诊之。望其骨瘦如柴．面色灰黑，少腹硬满而痛，大便—周末行，舌紫暗，苔黄褐、脉沉弦，知其为于血停聚少腹，治当急下其瘀血，与下瘀血汤加麝香。……服—剂，大便泻下黑紫粪便及黑水一大盆，继服血府逐瘀汤加减、桂枝茯苓丸加减，一月后而色变白胖，如换一人（《经方传真》）。此案虽末说明月经情况，但据其体质可知月经必是断绝。姜春华教授使用本方有丰富的临床经验，他认为本方的适应证以瘀血蓄积，久病入络者为最宜。至于瘀血症状，不必局限于小腹有痛块，肌肤甲错等。只要舌色紫绛、或有瘀斑、瘀点，或舌下静脉怒张、或唇紫、或身面见红点、红纹（相当于蜘蛛痣），或目中色蓝，脉象迟紧，沉结或涩等。姜氏并用本方治疗肝病SGPT不降，有瘀血征象、肝硬化、脑震荡后遗症、中风后遗症、术后瘀滞作痛、术后寒热往来（加柴胡、丹皮）等，极大地扩展了本方的应用范围（辽宁中医杂志，1986，7：1）。本方所主的腹痛，疼痛剧烈，触之即痛，甚至不可碰触。在脐下或周围往往有块状物，即“干血着脐下”。随着干血的排除，诸证好转。瘀血块的排出，可作为此方见效的客观指标。
本方与抵当汤都有大黄桃仁，主治“瘀血结于少腹，少腹硬满而痛”。而本方用廑虫，是逐新结之血，精神症状少；抵当汤用虻虫、水蛭，是攻久瘀之血，精神症状多。本方中大黄用生者，初服时可引起便溏，大便次数增多，但连续服用即转正常，但若对大黄特别敏感者可用制大黄。下瘀血汤作为祛除体内瘀血的基本方，可加味或合方使用，如下瘀血汤合黄连解毒汤、下瘀血汤合苓桂术甘汤、下瘀血汤合四逆汤等。本方的加味药多为泽兰、牛膝、芍药、鳖甲、丹参等。本方毕竟属攻下逐瘀之峻剂，产后用之，须阳热旺盛、瘀血盛者方可酌情运用，不可过于孟浪。
[原文点睛]
师曰：产妇肢痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血著脐下，宜下瘀血汤主之；亦主经水不利。（《金匮要略》第二十一篇第六条）
大黄二两、桃仁二十枚、席虫；十枚（熬，去足）。
上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一升，取八合顿服之，新血下如豚肝。
[注论精选]
尤在泾：腹痛服枳实芍药而不愈者，以有瘀在脐下，着而不去，是非攻坚破积之剂，不能除矣。大黄、桃仁、廑虫，下血之力颇猛，用蜜丸者，缓其性不使骤发，恐伤上二焦也。酒煎顿服者，补下治下制以急，且去疾惟恐不尽也（《金匮要略心典》）。
周扬俊：血之干燥凝著者，非润燥荡涤不能去也，芍药枳实不能治，须用大黄荡涤之，桃仁润燥缓中破结，廑虫下血，用蜜补不足，止痛和药，缓大黄之急，尤为润也。与抵当同类，但少缓尔（《金匮玉函经二注》）。
徐忠：此言产妇腹痛，果是脾虚气阻，枳实芍药散逐恶气，敛正气，决无不愈；有不愈则可责虚，必是有瘀血，然产后之血，不能瘀于上，故曰脐下，既有瘀血，即当专攻血，不得复泥虚寒二字，掣肘其药力，故直以大黄、桃仁、廑虫峻攻之，谓病去则是补耳。惟专去瘀血，故亦主经水不利，既曰新血，又曰如豚肝，骤结之血也（《金匮要略论注》）。
070、大黄牡丹汤
[组成用法]
大黄10～15g、丹皮10～15g、桃仁10～12g、芒硝6～10g、冬瓜子20～30g。
四味药水煎后，取汁，放入芒硝，沸腾融尽芒硝，一次服下。
[方证]
1．下腹肿痞疼痛，按之更甚。
2．便秘，烦躁，身热有汗。
3．舌质红而坚老，苔黄、脉紧、滑或迟。
[现代应用]
1．以炎性包块为特征的盆腔感染性疾病。如急慢性阑尾炎、髂窝脓肿、附件炎、慢性增生性结肠炎、粘连性肠梗阻、急性盆腔炎等。
2．用于其他脓疡性疾病如皮下脓疡、肺脓疡、肝脓疡、肾脓疡等。
3，其他如血栓性外痔、细菌性痢疾、肾盂肾炎、输卵管阻塞、过敏性头皮脉管炎、脑血栓、颅内血肿、乳腺炎、结膜炎、骨髓炎、痛经、闭经、产后诸病、腹部与下肢痈疖、急性前列腺炎、精索炎、附睾炎、前列腺增生、呕血、痔疮、湿疹、男子结扎后伤口感染肿胀等。
[经验参考]
本方为治肠痈的代表方，是一张对病专方。肠痈相当于现代的“急性阑尾炎”全身症状表现为发热恶寒、汗出、面赤、大便干结、舌红苔黄、脉弦紧或迟，属于“热毒炽盛”之候。《太平圣惠方》的赤茯苓散即以本方加赤茯苓，治肠痈小腹牵胀，按之痛，小便不利，时有汗出恶寒，脉迟未成脓。此方虽主治肠痈，然而并非为专治肠痈而设，实为诸证而立，凡实证有便秘倾向者，以下半身，特别是下腹部的各种炎症，见到符合此方证者，皆在使用范围内。占益东洞将本方定义为治疗脐下结毒，按之即痛以及便脓血者，也就是说脐下部有凝块或坚块，按之痛。而汤本求真却发现上述情况比较少见，在盲肠或阑尾部以及与之相对称的左侧腹部各有一个凝块或坚块，按之即痛者反而多见。因此两种说法合并可作本方之腹证，只要有此腹证，不沦是盲肠炎还是其他疾病，都应当使用本方。
推而广之，可以认为本方是治疗盆腔乃至腹腔炎性包块或脓肿的良方。但本方的主治又不止这些，如《类聚方广义》载“治诸痈疽、疔毒、下疳、便毒、淋疾、痔疾、脏毒、瘰疬、流注、陈久疥癣、结毒、瘘疱、无名恶疮、脓血不尽，腹中凝闭或有块，—二便不利者”。尾台榕堂治疗一妇人，经水闭止五个月，医师和产婆均以为妊娠，甚至用了孕妇带，至十一个月仍未生产。经诊似妊娠但未妊娠，乃闭经症。据此，与大黄牡丹皮汤，日四服，服用叫至五日，下大量紫血混有凝血块，持续二十余日血方止。腹状如常，翌月月经至，于该月妊娠．次年生一子。此乃瘀血巳排除之故（《方伎杂志》）。刘渡舟治疗徐某，男，44岁。自诉因作痔疮手术后．遗有腹痛。曾进行灌肠治疗，检查左侧降结肠处有一条索状物，上抵于胁，胀痛不堪，不能饮食，且大便下痢脓液、烂肉样物。每日大便五、六次，里急后重。脉弦而滑，舌苔黄腻。辨证为肝胆热邪，迫及于肠．伤及气血，挟有瘀滞，……投大黄牡丹汤加味。药后泻下臭秽粪便甚多，服至三剂而墓本痊瘳（《金匮要略诠解》刘渡舟治验）。
应用本方要注意下列情况。一、本方适合急性阑尾炎的未成脓期，处于充血水肿的病理阶段而全身感染症状明显者，且不可用于阑尾坏疽、阑尾周围脓肿及阑尾穿孔，也不可用于合并腹膜炎及中毒性休克者。若已化脓则下之有引起腹膜炎之危险。是否成脓除了结合脉象外还可进行B型超声等相关检查。二、本方和薏苡附子败酱散都主治肠痈，但后者所主为慢性化和已化脓的类型，临床宜注意。三、使用本方时若出现腹痛腹胀加重，伴有反跳痛，则提示阑尾穿孔可能，不可再用本方，应及时转外科治疗以免误事。若服后大便呈灰黑色泥糊样，则为热毒外泻，说明病有转机。四、大黄牡丹汤方中瓜子有冬瓜子和栝楼子两种，都可使用。不过，也有学者认为经方中的瓜子当为栝楼子而非冬瓜子（柴中元，孙森康，对经方中“瓜子”的认识，河南中医，1983；5：18）。其加味药多为蒲公英、野菊花、金银花、红藤、败酱草等清热解毒药，以及川楝、枳实、厚朴、乳香、没药、丹参、赤芍等行气活血药；合方使用则与大柴胡汤合用的机会较多。
[原文点睛]
肠痈者，少腹肿痞，按之印痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。（《金匮要略》第十八篇第四条）
大黄曰两、牡丹一两、桃仁五十个、瓜子半升、芒硝三合。
上五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之，有脓当下；如无脓，当下血。
[注论精选]
丹波元坚：按痈肿之病，不沦内外诸证，初起电，乘其未溃而夺之；其既成也，扶正气以外托。故葶苈大枣泻肺汤，肺痈逐毒之治也，桔梗汤，肺痈排脓之治也；大黄牡丹汤，肠痈逐毒之治也，薏苡附子败酱散，肠痈排脓之治也。盖疡医之方，皆莫不自此二端变化也，亦即仲景之法则也（《金匮要略述义》）。
吴谦等：肠痈者，其证则少腹肿硬，按之即痛，可知痈在内电；溺时如淋，尿色自调．可知肿碍之也。时时发热，汗出恶寒，似有表病．而实非表病也。其脉迟紧，则阴盛血未化，其脓未成，可下之，大便当有血也。若其脉洪数，则阳盛血已腐，其脓已成，不可下也。下之以大黄牡丹汤，消瘀泻热也（《医宗金鉴》）。
尤在泾：肿痈，疑即肠痈之在下者，盖前之痈在小肠，而此之痈在大肠也。大肠居小肠之下，逼处膀胱，致小腹肿痞，按之即痛如淋，而实非膀胱之害，故乃小便自调也。小肠为心之合，而气通于血脉，大肠为肺之合，而气通于皮毛，故彼脉数身无热，而此时时发热，自汗出，复恶寒也。脉迟紧者，邪暴遏而荣未变。云可下者，谓可下之令其消散也。脉洪数者，毒已聚而荣气腐。云不可下者，谓虽下之而亦不能消之也。大黄牡丹汤，肠痈已成未成，皆得主之，故曰：有脓当下，无脓当下血（《金匮要略心典》）。
程云来：则形于外，痞则著于内。少腹既已痞肿，则肠痈已成，故按之即痛也。如淋者，以小腹为厥阴经脉所过，厥阴脉循阴器，故按少腹而痛引阴茎，有如淋状，而小便则自调也。灵枢经曰：有所结气归之。内既有痈，则荣卫稽留于内，而不卫外，故令有发热汗出恶寒也。脉迟紧者，则热未聚，而肉未腐，故宜大黄牡丹汤下之，以消其肿疡。若脉洪数，则脓已成，将成溃疡，不可下也。大黄牡丹汤，在当有血句下，以古人为文法所拘，故缀于条末，伤寒论中多有之。按上证痈在小肠，以小肠在上，痈近于腹，则位深，但腹皮急而按之有如肿形，故用前汤，导其毒从小便而出。此证痈在大肠，以大肠在下，痈隐少腹，其位浅则有痞肿之形，其迹易见，其按即痛，故用大黄牡丹汤，排其脓血从大便而下也（《金匮要略直解》）。
高学山：可下不可下，非谓下文之大黄牡丹汤，当指大承气及桃核承气或抵当九而言。盖初起痈势未成，大承气下之，则实去、热消，而痈故可散，即痈成而未脓者，犹可以桃核、抵当血内溃而何?痈脉火炽，非热毒外搏而何?内溃之势已欲外搏，服知脓已成矣。脓已成者，不特大承气之徒下实热不可任，凡桃核、抵当之单下瘀血，劝；不可任，故曰不可下。犹言此不得以寻常之例下之耳，主大黄牡丹汤者……则实热脓血俱去矣。……李氏旧注，为本方在脓未成可下之之下，误。如果为下未脓之方，则成脓者，将死不治乎，抑别有方未传，或传而残缺耶，且后不得曰有脓当下矣（《高注金匮要略》）。
071、大黄甘遂汤
[组成用法]
大黄12～20g、甘遂6～10g、阿胶6～12g。
先煎两味，阿胶另烊兑入，一次温服。
[方证]
1．少腹满痛拒按，小便不利，大便秘结。
2．下肢浮肿或手足心热，口不渴。
3．舌质暗红，苔黄或白，脉沉滑有力小便微难。
[现代应用]
1．难产、胎盘滞留、肝硬化腹水、产后尿潴留、急性盆腔炎、闭经、癥瘕等出现腹满腹痛为主证时可以选用本方。
2．其他疾病如狂症、癫症、癫痫、附睾淤积症等。
[经验参考]
本方在《金匮要略》中用于水血互结血室的妇科急症，是救命之方，在产后使用的机会比较多。请看易巨荪的一则医案。“癸未6月，有店伴陈姓者，其妻难产，两日始生，血下甚少，腹大如故，小便从难，大渴，医以十化汤投之，腹满甚，且四肢头而肿，延予诊治。不呕不利。饮食如常，舌红苔黄，脉滑有力，断为水与血结在血室，投以大黄甘遂汤，先下黄水，次下血块而愈”（广东中医，1962；8：34）。此案包括了大黄甘遂汤原条文中的所有征候，可以认为是此汤在临床运用中的原版再现。产后以外的妇科病也钉使用本方的机会。如赵守真治谭某，三旬孀妇。子女绕膝，门忙于生计操劳过度，悒悒于心，以致气血内耗，身体渐羸，月经不行，少腹肿胀．行动则喘促，数月于兹，切脉细数而涩，口不干渴，大便燥结，两三口一行，小便黄短，少腹不仅肿胀，有时乍痛，虽闭经已久，尚无块状。窃思本病关键，首须明悉闭经与肿胀之先后，如肿胀由经闭而起，则以通经为先；如经闭由肿胀而发，则以利水为宜。细询之下，其为经闭先而肿胀后，乃属于瘀血郁积而小便又不利，则不仅血结亦且水结矣。况其先由思虑伤脾，忧郁伤肝，肝伤则气滞血瘀，脾伤则运化失常，久则累及于肾，水不宣泄而停蓄其中，故水与血互结而为病。本症瘀水交结，同属严重，如逐瘀而不行水，则瘀未必去；祛水而不逐瘀，则水未必可行，法当标本兼治。投大黄甘遂汤合桂枝茯苓丸加味：大黄9g、阿胶9g、甘遂1．5g（另冲）、桂枝6g、丹皮6g、茯苓12g、桃仁9g、丹参15g、土鳖虫4．5g。服后便水甚多，杂有血块。又三剂，水多而血少，腰腹胀减，已不肿，诸证消失，改用归芍异功散调理，经行痛解，又进归脾汤善后，时经一月，遂得康复（《治验回忆录》）。
后世医家对本方的应用并不局限于妇人病，如《类聚方广义》载“此方不特治产后，凡经水不调，男女癃闭，小腹满痛者，淋毒沉滞，霉淋小腹满痛不可忍，泄脓血者，皆能治之”；《勿误药室方函口诀》说“男子疝证，小便闭塞，小腹满痛者，此方尤有验”；《古方便览》载：一僧，年28岁，患淋沥数年，时出脓血，或如米泔水，大便下利，有时闭结，若下利时，淋沥稍安，闭结则甚。余诊，小腹满如敦状，按之则茎中引痛，乃作此方使欲之，大小便利后，病顿除，数日痊愈。本方是一张不常用方，我国的历代经方家对此论述和使用的不多，而日本医家们的经验为本方在今天的广泛应用无疑提供了可贵的思路。
本方证的“少腹满如敦状”，表现为小腹膨满，按之软，但无空虚之感，也不似抵当汤之硬满。同时多伴小便不利。或少腹痛，坚满拒按。凡体格较壮实（呈现阳热体质者），出现少腹满或痛，小便不利、大便闭塞者，无论男女均可酌情使用。本方一次性顿服，药力峻猛，作用迅速，服后常血水俱下，此时不要慌张，务必使败血黄水下尽则愈。在方剂组成上，编者认为应当与大陷胸汤对看，两方都用大黄、甘遂，都主治水停。不同的是，本方用阿胶，所主为水血互结于下；而大陷胸汤用芒硝，所主为水热互结于上。两方证在病机上有相似之处。一用阿胶，一用芒硝，证之虚实不难分辨。从用量和用法来看，两者也有较大的不同。本方大黄用量四两，甘遂用量虽大，但却入煎剂，而大陷胸汤大黄用六两而煎煮时间长，甘遂用量虽小却冲服。从服后反应来看，本方服后当从前阴下血，而大陷胸汤服后则从后阴下水。大黄甘遂汤的加味药多为桃仁、泽泻、乌药等。
[原文点睛]
妇人少腹满如敷状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之。（《金匮要略》第二十二篇第十三条）
大黄四两、甘遂；两、阿胶；两。上三味，以水三升，煮取一升，顿服之，其血当下。
[注论精选]
吴谦等：敦，大也。少腹，胞之室也。胞为血诲，有满大之状，是血蓄也。若小便微难而不渴者，水亦蓄也。此病若在生育之后，则为水与血俱结在血室也。土之大黄甘遂汤，是水血并攻之法也（《医宗金鉴》）。
尤在泾：敦，音对。按《周礼》注，架以盛皿，敦以盛食，盖占器也，少腹满如敦状者，言少腹有形高起，如敦之状，与《内经》胁下大如覆杯之文略同。小便难，病不独在血矣。不渴，知非上焦气热不化。生后即产后，产后得此，乃是水血并结，而病属下焦也。故以大黄下血，甘遂逐水，加阿胶者，所以去瘀浊而兼安养也（《金匮要略心典》）。
徐忠可：少腹满，前之小腹满也。如敦状，如人敦而不起，则气从后注，今溺满在前，而血瘀在后，故曰：如敦状，小便微难，是溺亦微有病而不甚也。不渴，知非上焦之气热不化，更在生病后，则知余邪未清，故使血室不净，血室在膀胱之后，病在彼，故气如后注而敦者然，明是溺与血俱病，故曰：此为水与血俱结在血室，大黄以逐其瘀血，甘遂以去其停水，古人治有形之病，以急去为主，故用药不嫌峻耳。若阿胶，则养正而不滞，故加之，且以驱血中伏风也（《金匮要略沦注》）。
072、理中丸（汤）
[组成用法]
人参6～12g、于姜6～12g、炙甘草6～12g、白术6～12g。
制丸法：上四味10倍量，共研细末，过筛，炼蜜为丸，每丸重9g，日二次，每次l丸。汤法：上四味，以水煎服，日三次。
[方证]
1．腹满腹胀、呕吐下利、大便稀溏、食欲不振、心下痞硬、或涎唾多而清稀。
2．畏寒喜温、精神委靡、口不干渴或旧干而不思饮。
3．舌质淡红、苔白或厚或腻或滑。
[现代应用]
1．以腹痛、腹泻为主诉的消化系统疾病多见本方证，如急慢性胃肠炎、消化性溃疡、功能性消化不良、胆道蛔虫症、肠易激惹综合征、溃疡性结肠炎、慢性痢疾等。
2．虚寒性疾病多伴有津液不摄，分泌亢进，临床表现为多涕、多涎、多尿、遗尿、胃酸多、痰多、妇人带下多等分泌物增多而清稀不臭者，运用理中丸（汤）的机会较多。可见于过敏性鼻炎、口腔炎、前列腺增生症、消化性溃疡、胆汁返流性胃炎、慢性支气管炎、阴道炎、盆腔炎等。怠慢性湿疹、皮炎等渗出物较多时也有本方证的可能。
3．各种血证，如支气管扩张、上消化道出血、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、失血性休克、功能性子宫出血症等见出血量不多、血色暗黑而质稀者，也有运用本方的场合。
4．
以胸痛为主诉的疾病，如心绞痛，风湿性心脏病、冠心病等。
[经验参考）
水方以消化系统疾病为主要治疗方向，如《伤寒沦汇要分析》载俞长荣用本方治疗一水肿病新瘥的35岁女性，面部仍有轻微浮肿，面色淡黄，唇色不荣。近日胃脘作痛，绵绵不休，门中干燥，大便3日未通，脉象沉涩，舌白而干，服理中汤一剂大便得通，口舌转润，胃痛减。门人问及：口燥便秘而用理中汤，岂不怕便燥结更甚吗?俞氏答：此证乃脾虚中阳不振，运化失司，水津个布。津液不上输，故口燥舌干；不下行，故大便秘。是太阴里虚，而非阳明里实证。从患者以前病史及当前面色、脉象可知。其痛绵绵不休，腹无硬结，不拒按，足虚痛。《刘渡舟伤寒临证指要》载一肝硬化腹水患者，病势告急，腿与阴囊皆肿，腹胀，大便日3、4次而不成形，面色晦暗，舌质反见红绛，齿上挂有血痕，脉沉。疏方：附子12g、干姜12g、红人参12g、白术12g、炙甘草10g。针对门人问及病人舌色红绛、齿挂血痕，为阴虚有热之象，何以投大剂附子理中汤的疑问。刘渡舟答曰：津变成水，水聚成灾，必然失其润濡之常，因而出现阴虚有热之假象。吾用附子理中汤，温脾肾以燠土，燥令行而胜湿寒，天开云散．气化得行。该患者服药7剂，症减，坚持温药化气利水，愈。龙野一雄著《中医临让处方入门》载用理中丸的一则案例，很有启发，录下以备参考：34岁，男，现在无病，只主诉胃肠弱，要求再胖些。外表上体格、营养皆近于一般。望诊上也未发现任何特征。脉诊沉弱。因此断为虚证或虚寒证，按经验可考虑到如为虚证，则用小建中汤，如为虚寒证，则用人参汤。同时进行问诊，知足冷，遂将小建小汤除外。如是人参汤，须知心下部如何。进行腹诊得知腹壁稍软，而上脘紧张。以其心下硬为人参之证，故可确定为人参汤。然而投药时，用了理中丸。其理由是因为患者工作忙，煎药不便，并，巳因为人参汤甚苦，对于胃肠弱的人不便服用，如投以丸药，在胃中溶解缓慢，且有好处。“胃肠弱”和理中汤证相合，可能为饮食偏少，大便不实之类的消化功能低下，属于亚健康状态。“现在无病”，无症状可辨，故当结合体质辨证而从腹证求之。
理中丸证以消化道症状为主要表现，要抓住其方证特征并与类似方证相鉴别。本方所主的“腹胀满”，诊腹时按之却不胀而软，患者胀满的痛苦程度与医者腹诊所得不相吻合，且其胀满时轻时重，不因矢气或泻下而减，此是虚寒性胀满的特点之一。倘若实证腹满则多随矢气或泻下而减。“时腹自痛”，此痛乃绵绵作痛，时作时止，得温食或温物外敷可缓解，反之却加剧。理中丸证多有大便形状的改变。可为便溏，此其常也；也可为便秘，此具变也。但多口中淡不渴，舌质淡苔白润。若出现口渴、舌质红绛、少苔等证，也不能完全排斥本方证，因失水过多也会山现此证。此时当着眼于患者的体质来辨证，即形瘦．而色无华，肌肉松弛，腹部扁平，缺乏底力。理中汤证则可见于胸痛、胸闷为主证，此时应与张锡纯治疗宗气下陷的升陷汤证相区别。前者有形瘦、心下痞硬、多涎唾或胃内有停水、舌苔或滑或腻之证；后者神疲懒言短气症状突出，且有过劳史。理中丸（汤）用于治疗不以胃肠道为主要表现的内科杂病时，心下痞硬必见，即剑突下觉痞闷或发凉，按之不舒且有紧张或抵抗感。另外，关于本方证的脉象，《医宗必读》载李中梓用理中丸加味治疗内科杂病诸案中，提及的脉象，如“洪大如伦，按之如丝”、“六脉细软”、“六脉沉细”、“左关尺俱沉迟”、“脉大而数，按之豁然”、“脉大而数，按之如无”等等，或为虚寒之典型脉象，或为“阴证似阳”之脉象，临证可备参。
理中丸剂一般用于治疗慢性疾病，急性病以汤剂为佳，所谓“丸，缓也；汤，荡也。”用丸剂治疗，宜用沸水冲泡片刻，研碎，服后以腹中觉热为度，所以可在较短时间内，如每2小时服一至四丸，不可拘泥于常规服法。如改汤服后过一刻钟，喝热稀粥一碗，以利药物吸收，也可和胃养胃，如觉全身回暖，不可减衣揭被。本方常加味使用，依兼证的不同而加减，如兼表证加桂枝，伴口疮加肉桂、黄连，方证的进一步发展即为附子理中汤等；而加茯苓、茵陈、枳实、半夏、陈皮等药的机会也不少。大塚敬节认为，应用了本方之后3～4日，可出现浮肿的情况，这正是药中病气之吉象，继续服用本方，浮肿可自然消失，若患者担心其浮肿，也可再用五苓散治之（《现代日本汉方处方手册》）。
[原文点睛]
1．霍乱，头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（385）
2．大病差后，善唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。（395）
3．胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人冬汤亦主之。（《金匮要略》第九篇第四条）
人参、干姜、甘草（炙）、白术各三两。右四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一九，研碎，温服之，日三四、夜二服；腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两；吐多者，去术加生姜三两；下多者还用术；悸者，加茯苓二两；渴欲得水者，加术，足前成四两半；腹中痛者．加人参，足前成四两半；寒者，加干姜，足前咸四两半；腹满者，去术，加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。
[注论精选]
柯韵伯：太阴病，以吐利腹满痛为提纲，是遍及三焦。然吐虽属上，而由于腹满，利虽属下，而亦由于腹满，皆因中焦不治以致之也。其来有三：有因表虚而风寒白外人者，有因下虚而寒湿自下上者，有因饮食生冷而寒邪由中发者，总不出于虚寒（《伤寒来苏集》）。
龙野一雄：“著者对虚寒证的咯血、吐血、肠出血等，有用人参汤而收效的经验。”“用于心悸亢进，虚寒证体质者，不似苓桂术甘汤证之迫及头部，而对于心下痞，小便自利有效。根据方后的加减方所示用于脐上动悸和悸，故可知本方亦用于心脏瓣膜病，胃肠性神经衰弱之神经性心悸亢进等”（《中医临证处方入门》）。
樊天徒：理中丸或汤比甘草干姜汤多人参、白术两味。关于甘草干姜汤一方的功用，吴遵程认为是“胃虚挟寒之圣剂”杨仁斋直指方曾用以治“脾中冷痛，呕吐不食”。可见甘草干姜两药对虚寒性胃肠病有振奋作用。仲景曾说：“用甘草、干姜以复其阳”。也就是指恢复脾阳而言。加人参有两种意义：别录说人参“疗肠胃中冷”，大明说人参“消食开胃，调中益气”，这都说人参能振奋胃肠的意思。别录说人参“止消渴”，元素说人参“生津液”，这是取其对吐利后丧失水分的患者有补益作用。加白术是取其“消痰水，益津液，暖胃消食”（别录），“治胃虚下利，止呕逆”（甄权）。综合起来看，理中丸、汤，殆能温中而益脾阳，和巾而止腹痛，止吐制泻、开胃消食。懂得这一点，然后千金方治中汤之所以能治“霍乱吐下，胀满，食不消化”，妇人良方的人参理中汤之所以能治“脾胃虚弱，少思饮，或后去无度，或呕吐腹痛”，以及赤水玄珠用理中汤治“小儿吐泻后，脾胃虚弱，四肢渐冷”，就不难理解了（《伤寒沦方解》）。
073、甘草干姜茯苓白术汤
[组成用法]
炙甘草6～10g、白术10～30g、干姜10～15g、茯苓10～30g。水煎服，一日三次。
[方证]
1．腰以下有冷感，重压感，酸痛感。
2．全身倦怠感，浮肿或平素好发浮肿。
3．腹泻或便溏。
4．舌质淡或淡红，苔多白腻，或白滑，或根部厚腻。
[现代应用]
1．以身体下部寒冷、沉重、肿胀、酸痛为主诉的疾病，如急性腰扭伤、腰肌劳损、肾结石、腰椎间盘突出症、慢性盆腔炎、妊娠浮肿、坐骨神经痛、风湿性关节炎、骨性关节炎等。
2．其他如过敏性鼻炎、慢性支气管炎、良性前列腺增生症、急性胃肠炎、慢性结肠炎、急慢性湿疹、皮炎、肛瘘、小儿遗尿、自汗、盗汗、厌食症等也有使用机会。
[经验参考]
“腰为肾之府”，故本方又名“肾着汤”，以腰部感受寒湿而冷痛沉重为使用日标。《方极》说：“治心下悸，小便自利，腰中冷如坐水中，若疼痛，形如水状者”。大部分的注家认为其病位不在肾之脏而在肾之府，如此看来腰肌劳损之类的疾病应当占有主流席位了。不过，根据临床报道，盆腔的泌尿生殖系统的疾病更容易出现本方证，也符合“腹重如带五千钱”的特征。如《千金要方》载肾着汤治妊娠浮肿，小便自利，腰体冷痛，喘咳者。《古方便览》载治腰冷如坐水中，精液时泻不自禁，心下悸。《类聚方广义》说：治老人平口小便失禁，腰腿沉重冷痛者。又，男女遗尿，至十五岁犹不已者，最为难治，此方加反鼻（腹蛇霜也），能奏效，宜随症加附子。“小便失禁”与经文所说的“小便自利”含义类同，临床表现为小便不能自控，见到水，听到水声，甚至听人说“水”也会想排尿。遗尿则是“小便自利”的另一种表现形式，也多见本方证。胡希恕用本方治疗一16岁女性患者，自8岁遗尿，久治无效，自感无特殊不适，唯腰稍酸沉，苔白润，脉细缓，投本方两剂证已（《经方传真》）。杨志一治疗一29岁男性患者，患输尿管结石施行手术后，右小腹经常胀闷不舒，腰际亦作牵引酸痛，腰以下冷而沉重，大便秘结，小便频而混黄，口不渴，食欲睡眠均差，脉沉细而涩。小便检查，蛋白3十，红细胞3+，上皮细胞+，投以本方加当归，杜仲，连服24剂愈（江西医药杂志，1962；7：22）。刘渡舟以本方治疗38岁女性，体肥而白带反多，且有秽浊气味。久治不愈，视之皆为治湿热之药。切其脉沉缓，视其苔白滑不燥。疏方：白术30g、干姜14g、茯苓30g、炙甘草10g。服至5剂，白带减少大半，至10剂则痊愈（《刘渡舟验案精选》）。
本方还可以用于消化系统疾病，如权依经治一男性，腹泻十年余，一日二三次，便中无脓血，脉沉滑无力，舌苔薄白。权氏根据患者有腰部发凉感，投以本方加猪苓、泽泻，6剂后大便成形，日一次，改以理中汤调养，大便次数反又增多，变稀。改用上方三剂愈（《古方新用》）。《中医临证处方入门》载“根据体表之衣里冷湿这一适应证，本方可用于湿疹、溃疡、瘘孔等分泌物稀薄而量多，肉芽不良之贫血性者，如有腰腿冷感则更为可靠”。
使用本方应着眼于腰腹的冷、重，痛。仔细询问患者可知发病之前多有过劳后受寒触冷冒湿史，或久居阴冷潮湿环境，病程较长。扩大运用时，可从体质辨证，即体刑肥胖，平素身困体重，关节肌肉易于酸重，易浮肿便溏，易汗出。以汗、涕、涎、痰、尿、带、皮肤渗液分泌增多，清稀不臭为特征，或泄泻呈水样，兼见腰部冷重症状或舌象表现为干姜舌者（即舌质淡或淡红，舌上有腻苔，苔多白腻，或灰黑腻，或白滑）。龙野一雄认为“腰不仅冷，且有重感或冷痛，这址本方的特征。如仅为痛或仅为重感或麻痹，他方亦能治之。”（《中医临证处方入门》）。仲景所出的“不渴”、“小便自利”、“饮食如故”等证意在与其他方证进行鉴别，具体运用时如兼有其他方证不必拘泥。关于“腹重如带五千钱”的认识，有学者认为是腰痛不能伸的最形象描述。汉代五铢钱每枚重约3．6g，五千钱约重80斤。若腹带ao斤重物，虽身强体壮，腰也难伸。并认为”腹重”不叮改为“腰重”（河南中医，1984；3：11）。
本方的药味组成与理中丸和苓桂术甘汤均只有一味之别，但相互之间的方证悬殊甚大。本方与理中九均有甘草、白术、干姜三味，但本方茯苓量大，重祛湿，且“病属下焦”故“饮食如故”，病属外着，非自内生．故“小便自利”。理中九伍人参治在太阴，消化道症状明显，有消瘦枯憔、心下痞硬、食欲不振等症状。本方与苓桂术甘汤仅桂枝与干姜之别，用桂枝则有“气上冲胸”、“目眩”的水逆证和“心下逆满”、“胸胁支满”、胃内有振水音的停水证，其治在胃，在上半部。用干姜则有寒湿之邪停滞证，湿重趋下，故其治在腰，在下半身。本方应用时一般不得删减其中任一药物，加味药多为麻黄、黄芪、桂枝、附子。
[原文点睛]
肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。（《金匮要略》第十一篇第六条）
甘草、白术各二两、干姜、茯苓各四两。右四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
[注论精选]
尤在径：……不渴，上无热也；小便自利，寒在下也；饮食如故，胃无病也；故曰病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。盖所谓清湿袭虚，病起于下者也，然其病不在肾中之脏，而在肾之外府。故其治法，不在温肾以散寒，而在燠土以胜水。甘、姜、苓、术，辛温甘淡，本非肾药，名肾着者，原其病也（《金匮要略心典》）。
徐忠可：湿为阴邪，阴邪伤阳，不独肾矣，故概曰腰以下冷痛，腹重如带五千钱，谓统腰腹而为重也。总之肾着，乃湿邪伤阳，肾亦在其中，与冬寒之直中者不同，故药以苓术甘扶土渗湿为主，而以干姜一味温中去冷，谓肾之元不病，其病止在，肾之外府，故治其外之寒湿而自愈也，若用桂附则反伤肾脏之阴矣（《金匮要略论注》）。
074、茯苓甘草五味干姜细辛汤
[组成用法]
茯苓10～20g、炙甘草3～6g、干姜6～12g、细辛3～9g、五味子6～10g。水煎取，分三次温服。
[方证]
1．胸满咳嗽，遇冷更咳，咯吐清稀泡沫痰。
2．舌苔白滑，舌质淡，脉沉弦。
[现代应用]
以咳喘、痰多为主诉的疾病，如慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、肺心病等。
[经验参考]
单用本方的临床治验不多，大都是使用本方的加味方，其中多以慢性咳喘，咳唾涎沫为主证。如曹颖甫治叶瑞初，咳延四月，时吐涎沫，脉右三部弦，当降其冲气。茯苓三钱、生甘草一钱、五味子一钱、干姜钱半、细辛一钱、制半夏四钱、光杏仁四钱。两剂后咳以略平，惟涎沫尚多，咳时痰不易出，与原方加桔梗四饯，竞告霜然（《经方实验录》）。就本人构成来看，是桂苓五味甘草汤去桂枝加干姜、细辛而成。桂枝、茯苓都主“悸”，但桂枝所主为“悸而上冲”，茯苓所主为“悸而小便不利”，故二者常合用构成苓什剂。“冲气即低”，故去桂枝，去一证则去—药也；加干姜、细辛，因其寒饮盛而“咳满”之故。加此二味，含有甘草干姜汤之义，也包含／姜、辛、味仲景治咳的方根。去桂不去苓，当有小便不利—证。如《皇汉医学》载“续建殊录曰—男子郁郁不乐，咳嗽短气，动摇则胸悸甚，上气微呕，不欲饮食，小便不利，盗汗出，时时抢于心下或胸中痛，与苓甘姜味辛夏汤加人参，服药后，诸证正渐退，逾月全愈”。纵观之，本方即以姜、辛温化治痰饮之标，以伙苓利水治痰饮之源。以方测病，当以肺气肿、肺心病轻度心衰为多见。
从仲景原文“以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止者，为支饮也。”可以看出本方证当含有“渴”证。《经方实验录》中言及“乃本病燥渴，服干姜、细辛而渴反止，则前此之渴，实为支饮隔寒在胸，津液不上承喉舌，而初非真燥。此证予寓小北门时治宋姓妇人亲见之。病者平时常感口燥，所服方剂，大率不外生地、石斛、麦冬、玉竹、知母、花粉、西洋参之类。予见其咳吐涎沫，脉弦而体肥，决为痰饮，授以此方。服后，终日不曾饮水，略无所苦。乃知仲师渴反止为支饮之说，信而有证也”。但临床上遇到的情况大都不渴，所以胡希恕对其方证的界定是“咳而胸满，吐白痰，口不渴者”。客观地说，渴或不渴在本方证均可出现，不渴为其常，渴为其变，而且渴喜温饮，饮水不多或饮后不舒，或仅感口内干燥。
本方与小青龙汤均有干姜、细辛、五味子、甘草四药，二方证均有胸闷喘逆、咳嗽痰稀、苔白滑之证，因此，要和小青龙汤证相鉴别。区别在于彼方含麻黄、桂枝，兼有恶寒发热无汗等表证；含半夏，故有呕吐。本方则纯为里证，有茯苓，故有眩、悸或小便不利、心下不适之证。但本方可以作为小青龙汤表证解除后的后续方。本方证的痰、涕均清稀量多，与三子养亲汤证、二陈汤证、茯苓泽泻汤证、半夏厚朴汤证相类似。其特异性在于患者自觉口鼻内有冷气，舌面或咽下唾液也觉冰冷。本方也可用于无痰的咳、喘患者，辨识的关键在于发病之前有受寒饮冷史，久用清热解毒之剂无效或加重。方中细辛的用量要到位。“细辛不过钱”的戒律是指敞剂应用，用作汤剂时可不必拘泥。可从3g起用，如痰不见少，或舌苔水滑仍甚，可逐步加量。本方的加味药多为半夏、杏仁、大黄、桂枝、白术、陈皮等。另外，本方的一系列加味方也值得深入研究，从中可以窥出张仲景的刚药规律。
[原文点睛]
冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂加干姜、细辛，以治其咳满。（《金匮要略》第十二篇第三十七条）
茯苓四两、甘草三两、干姜三两、细辛三两、五味子半升。上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
[注论精选]
徐忠可：冲气即低，乃桂苓之力，单刀直入，肾邪遂伏，故低也，反更咳满，明是肺中伏匿之寒未去。但青龙汤已用桂，桂苓五味甘草汤又用桂，两用桂而邪不服，以桂能去阳分凝滞之寒，而不能驱脏内沉匿之寒，故从不得再用桂枝之例而去之。唯取细辛人阴之辛热，干姜纯阳之辛热，以除满驱寒而止咳也（《金匮要略论注》）。
魏念庭：冲气即低，是阴抑而降矣‘然降而不即降，反更咳胸满者，有支饮在胸膈留伏，为阴邪冲气之东道，相与结聚肆害，不肯遽降。心从阳也，法用桂苓五味甘草汤桂辛而升举，加干姜、细辛之辛而开散，则胸膈之阳大振，而饮邪自不能存，况敢窝隐阴寒上冲之败类乎?（《金匮要略方论本义》）。
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