八、个案督导

防御机制：否认、躯体化。

见诸行动－跟治疗师发展关系：

投射性认同—我以为你会不来了，

治疗师我把自己的想法投射出去——我没有人要

治疗师表现——第一，不治疗了－我想的是对的；第二，继续治疗—治疗师感觉挫败。

成熟性防御机制——来治疗，参加被社会所认可的社会交往活动。

眼神——为什么看我?自恋防御机制中贬低或关系妄想；

描述性诊断：依赖性人格。动力性诊断：二元的共生的阶段

首先看来访者的症状：

1、失眠。

2、社会功能还好，同学关系，学习成绩很好。

3、治疗中的沟通与表达。

4、治疗关系：医患关系清楚。这个来访者与咨询师界限清楚，但与妈妈界限不清楚。

5、防御机制：防御机制相对成熟。有合理化：既生瑜何生亮。还有自恋。

第一个案例的诊断是在神经症水平。在缺陷水平。需要更多的支持和陪伴，做长程的，儿童的指导；

第二个案例诊断是在神经症的冲突水平。这个是青春期的指导，相对不长程。

2、症状的意义：失眠。什么情况下会失眠？

失眠分为：

（1）条件性失眠：有原因--换地方，明天考试；非条件性失眠：

（2）没有原因---喝牛奶什么都不好用。老年人容易失眠，可能是器质性的。

失眠反应了焦虑，对客体不信任。在临床考虑，要考虑常见与多发原因。该来访者主要是青春期焦虑，青春期的主要问题是性问题。

青春期必问三个问题：性、关系、自我认同。

1、关于性：妈妈利用过了儿子来抵抗丈夫，也利用过了自己的孩子来性方面的满足，在症状上是小孩子失眠了。青春期的孩子还和妈妈睡一起，敢不敢自自慰？连自慰的地方都没有--目标很明确，妈妈和孩子分开去睡，解决办法。过妈妈做行为上的规范。

2、导致的问题与性无关，是分离的内疚感，因为妈妈没有办法与孩子去分离，那么孩子接受到的妈妈传递来的信息，使之有分离的内疚感。这个是需要长期做咨询治疗的部分。强烈的分离和内疚感。去探索它自己有没有和妈妈分离的能力，然后也要和妈妈去谈。

用现实的问题比如谈了女朋友或者离开家庭也就解决了，假如这个孩子自我功能还可以的话，那么不一定要搞这么长时间的咨询，一些短程的治疗就可以解决。

三、设置方面的问题

1、告知治疗费用将要上调了，则要求频率增加。改变咨询频率费用的设置相当于做手术时要改变消毒的范围了。建议在事先约定的时间里不要去改变设置。

2、改变咨询次数有没有意义？

他是为了满足婴儿的心理？还是对治疗真的有所需要和帮助？该案例中自我功能还是可以的，所以不建议改变次数和频率。

3、十二次之后，为什么态度不一样了？是因为设置改变了。

九、与学员的交流

离婚、搬迁、出国，重要关头不宜给指导，不宜帮做重大决定，或者他处于非常抑郁的状态也不适宜考虑离婚这样的问题。

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