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1．临床心理治疗资料

1.1案例1：“皈依何处？”

患强迫症的H先生。在治疗出现阻抗的时候，治疗师借助于患者皈依佛教与其交流，对话方式似参话头一般。

1.1.1治疗资料：

患者H先生来到治疗师A的诊室，要求进行心理治疗。

H：“大夫你是不是还能记得我，我患有强迫症5年。不停地检查东西，反复关门，长时间反复洗手。我知道没有必要这么做，但是控制不了自己的行为。一年半之前我曾经来您这里看过一次，当时您建议我做心理治疗，而且说治疗可能需要比较长的时间。那时我不太愿意相信您所说的话。其实这一年半以来我一直在不断地寻求各种治疗办法，用药物治疗并且不断地寻找了各种不同的心理大夫，但是都没有多少效果。经历过这么多的治疗之后，我自己体会到还是精神分析性治疗的方法会更好一些。我从很多渠道知道了您是一位很好的精神分析趋向的心理治疗师，所以我决定这次到您这里来接受长程精神分析治疗。”

A：“你接触过这么多的心理医生了，对心理治疗这种方式应该有些体会了。你说的想做长程心理治疗意味着什么吗？”

H：“我知道需要很长的时间和花费，但是我是经历了许多的心理帮助方式之后才决定再来找你的。我打算每周一到两次，做最少一年半。”

A：“我们先安排四次吧，等我有个评估的印象，我们再继续安排更长的治疗。好吗？”

……

治疗的前三次，H先生把自己的症状、起因、成长经历以及求助过程作了详尽的描述。H今年28岁，出生在70年代后期，排行老三，一个哥哥，一个姐姐分别比他大3岁和5岁。当时父母都是干部，工作非常认真。H在3岁左右的时候，因为父母工作忙，无法照料三个孩子，就把最小的儿子送到乡下外婆家里寄养了几年。直到上小学的时候才把他接回到父母身边。他回忆说自己刚回来的时候有些不适应，觉得自己好像不是这个家里的孩子，常会怯怯地看大人和哥哥、姐姐的脸色。后来时间长了就好了。上高中时H出现过一阵子反复思考，想自己刚才说过的话是否说对了，想找人核实又担心别人不理解的现象。后来没有经过治疗自己缓解了。在高考前填报志愿的时候，就反复地研究、犹豫不决，最后是在父母帮助下决心选择了专业方向。大学的学业还算顺利，但是从大学毕业之后开始出现强迫症状，至今已有5年。为了选择工作也犹豫不决过一阵子，后来换过一次工作，在症状不严重的时候能胜任工作。现在年纪接近30，又有了要找对象作选择的事情，感到自己不能再这样继续犹豫下去了，所以治疗的动机也强烈了。

在第三次将要结束治疗时，他从沙发上站起身，看到治疗师的办公桌上放着几本关于禅宗的书籍。

H先生就说道：“您也喜欢研究禅宗吗？”

A：“我在学习、参考。”

H：“那太好了。我想告诉你，我皈依了。”

A：“哦，你皈依何处呀？”

H：“皈依佛门了。”

A：“皈依在哪里呢？”

H：“皈依…宗了。”

A：“皈依在哪里呢？”

H；“皈依在南山下…寺里了”

A：“皈依在哪里呢？”

H：“皈依在…师父门下了。”

A：“皈依在哪里呢？”

（H先生的回答越来越缓慢，最后他似乎无法回答治疗师的提问了。用一种若有所思的神情看着治疗师。）

A（继续问到）：“你皈依何处呀？”

H（先生恍然大悟般的回答到）：“最后的皈依当然是皈依于自己了，皈依在自己心里了。”

……

A：“下周同样的时间我还在此等你。”

下周约定时间的前一天，H先生给A打来电话说：“大夫，上次谈话之后我的强迫症状消失了。我打算暂时停止治疗，等我自己再领悟一段时间之后，如果还有问题我再来找你，可以吗？”

A：“当然可以。”

1.1.2　对H的精神动力学分析：

患者的主要防御方式表现为理智化、置换和矛盾情感。他做事情时内心总是徘徊在“对”与“错”的两个极端的选择之间，在现实中的表现就是遇事难以决断和强迫症状。意识层面上的“对”与“错”的认真追求，掩盖了情感层面的“爱”与“恨”的难以整合。在内心自我表象的稳定上也存在着一个“好”与“坏”的两难状态，对自己是否值得别人的肯定、接纳的有所犹豫的状态。这种难以整合的内心自我表象的形成，与患者童年期的与父母过早分离有关。

H在3岁多的时候被送到乡下外婆家抚养，与父母之间产生了强烈的分离感，从发生的时间起来看正好处在肛欲期，此期在儿童的心理发展上处于学会判别“对”与“错”观念和建立“是”与“否”的态度的时期，而这个态度的形成与重要的客体关系有关，尤其是父母对孩子的基本的爱和接纳态度，对孩子自发行为所给予的评判态度等等有关。借助于这个对外在行为和事情的评价过程，孩子同时也在完成一个内在自我表象的评价形成。H在此时发生分离，在他的内心可能会出现一个自我评价的迷惑，他的内心独白可能是“为什么他们要把我送走？他们不爱我了吗？我做错什么事情了吗？”但是他又找不到答案，没有人给他一个明确的答复，他对父母的爱的期待与被送走的失望的矛盾情感会存留在内心深处许久，他也无法搞清楚自己是否做错了什么。

这种迷茫的状态一旦形成了人格的特点，在以后的决策表达上，他自然会犹豫不决。通过病史资料我们看到这个犹豫不决的现象在重要的生活阶段反复出现，这反映了H内心自我表象的不够坚定，因而它需要不断地从外界获得肯定。这也是他患强迫症的人格基础，而强迫的症状就是这种内心犹豫不决的外在表现形式。所以强迫症的人格特点之一是面对任何事情总是在“对”与“错”和“是”与“否”这样的两难选择之间。在他求医的过程中，也表现出这个特点。H先生在寻求治疗时不断变换大夫和治疗方式，意味着他在追寻一个正确的答案，一个正确的大夫。这种移情的表现有着强迫性重复的特色。他执意于要求自己进行精神分析治疗，和皈依佛门有一样的动力学意义。在一开始，皈依对于他来说犹如“归顺”，他期望“归顺”到一个正确的学说，或一个正确的疗法，或一个正确的师傅，或一个正确的大夫的门下，找到解脱之道。然而这种没有自主能力的内心期望却正是他患病的症结所在。治疗师运用参话头的方式和H对话，是为了让他回到治疗最基本的一个起点，即让他领悟到他需要自己做主来解决问题，而他注重于寻求外在的正确客体的做法恰恰是他一直没能取得治疗进展的根本原因，也就是他的核心阻抗所在。