加载中…伪造篡改病历能否直接推定医院存在过错？
(2023-06-06 14:16:34)
标签：
医疗纠纷 |
【基本案情】
何某，女，2岁。2013年11月10日，患者因发热、呕吐、腹泻4天，就诊于某医院。
初步诊断为小孩腹泻，急性上呼吸道感染。入院后，医方给予补液、纠酸等对症治疗。11月11日，患儿病情逐渐加重，护士多次报告医生。22:35许出现烦躁不安，呼吸促，反应差，面色发绀，血压60/40mmHg。经抢救，患儿病情无好转，被告建议转至上级医院救治。
转入上级医院后查体示：患儿脉搏未及，血压测不出，带气管插管接复苏囊加压给养，对疼痛刺激无反应，面色苍灰。唇周及四肢末端发绀，全身皮肤可见花斑纹，肢端冰凉。双侧瞳孔等大等圆约2mm，对光反射稍迟钝，鼻腔见咖啡样物体溢出。经抢救无效于2013年11月12日宣告临床死亡。
尸检结果示：患儿死因为肺部感染（真菌）并肺出血致急性呼吸功能障碍而亡。
案件起诉至法院后，原告发现有2份第4页护理记录，2份第8页护理记录以及一份未编页的护理记录。有44处内容记录不一样，具体如下：
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序号 |
差异的具体位置 |
护理记录单第4页（第一份） |
护理记录单第4页（第二份） |
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1 |
2013年11月11日 15:20栏 温度处 |
空白 |
38.2 |
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2 |
2013年11月11日 15:20栏 留置针处 |
空白 |
右手背 |
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3 |
2013年11月11日 15:20栏 护士签名处 |
空白 |
2位医生签名 |
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4 |
2013年11月11日 15:40栏 R处（呼吸频率） |
空白 |
44 |
|
5 |
2013年11月11日 15:40栏 吸氧处 |
空白 |
√ |
|
6 |
2013年11月11日 15:40栏 特殊情况记录处 |
空白 |
医嘱予鼻导管吸氧 |
|
7 |
2013年11月11日 15:40栏 护士签名处 |
空白 |
2位医生签名 |
|
8 |
2013年11月11日
16:00栏 |
50 |
空白 |
|
9 |
2013年11月11日
16:00栏 |
患儿精神差，安静入睡 |
患儿精神稍差 |
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10 |
2013年11月11日
16:00栏 |
衡晴 |
唐慧 |
|
11 |
2013年11月11日
16:30栏 |
衡晴 |
唐慧 |
|
12 |
2013年11月11日
17:00栏 |
衡晴 |
唐慧 |
|
13 |
2013年11月11日
18:10栏 |
130 |
空白 |
|
14 |
2013年11月11日
18:10栏 |
44 |
空白 |
|
15 |
2013年11月11日 19:20栏 特殊情况记录处 |
李旺辉副主任医师指示继续观察病情 |
空白 |
|
16 |
2013年11月11日 20:00栏 特殊情况记录处 |
患儿四肢稍凉，指导加强保暖 |
空白 |
|
17 |
2013年11月11日
21:00栏 |
患儿本班呕吐胃内容物4次，非喷射状，予指导及时清理呕吐物，共排3次黄色水样便，尿量少 |
患儿呕吐胃内容物4次，非喷射状，及时指导清理呕吐物，排3次黄色水样便，尿量稍少 |
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18 |
2013年11月11日 21:35栏 T处 |
空白 |
38.1 |
|
19 |
2013年11月11日 21:35栏 R处 |
空白 |
50 |
|
20 |
2013年11月11日
21:35栏 |
空白 |
√ |
|
21 |
2013年11月11日
21:35栏 |
空白 |
88 |
|
22 |
2013年11月11日 21:35栏 特殊情况记录 |
空白 |
患儿精神差，报告值班医生予Q2h |
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序号 |
差异的具体位置 |
未标页码页护理记录（记录时间2013年11月12日0.06至1:30） |
护理记录第7页 （记录的时间段2013年11月12日0.00-0.45） |
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23 |
2013年11月12日0.06栏 T处 |
38.9 |
空白 |
|
24 |
2013年11月12日0.06栏 SPO2处 |
血氧测不到 |
空白 |
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25 |
2013年11月12日0.06栏 |
多巴胺调至4ml/h，上CPAD,氧浓度至70% |
血气分析结果示PH:7.22,PCO2:28.5mmHg，PO2:61mmHg |
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26 |
2013年11月12日0.08栏 |
无此栏 |
测不出SPO2,患儿血样下降，测不出， |
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27 |
2013年11月12日0:10栏 |
无此栏 |
予CPAD辅助呼吸 |
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28 |
2013年11月12日0:30栏入量处 |
70 |
空白 |
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29 |
2013年11月12日0:30栏留置针处 |
空白 |
正常 |
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30 |
2013年11月12日0:30栏特殊情况记录 |
补速尿100ml/h |
空白 |
|
31 |
2013年11月12日0:35栏R处 |
空白 |
72 |
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32 |
2013年11月12日0:40栏 P/HR处 |
204 |
空白 |
|
33 |
2013年11月12日0:40栏R处 |
72 |
空白 |
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34 |
2013年11月12日0:45栏 |
无此栏 |
有呼吸、心率、血压、补液量，特殊情况记录 |
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序号 |
差异的具体位置 |
未标页码页护理记录（记录时间2013年11月12日0.06至1:30） |
护理记录第8页（第2份）记录时间2013年11月12日0:45至1:20 |
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35 |
2013年11月12日0:50栏 特殊情况记录 |
空白 |
四肢末稍凉，循环差 |
|
36 |
2013年11月12日0:55栏 P/HR处 |
空白 |
189 |
|
37 |
2013年11月12日0:55栏 R处 |
空白 |
70 |
|
38 |
2013年11月12日0:55栏SPO2处 |
空白 |
90 |
|
39 |
2013年11月12日1:05栏 |
无此栏 |
有出量记录 |
|
40 |
2013年11月12日1:10栏入量处 |
34 |
空白 |
|
41 |
2013年11月12日1:10栏胃内容物处 |
空白 |
1 |
|
42 |
2013年11月12日1:10栏SPO2处 |
100 |
空白 |
|
43 |
2013年11月12日1:10栏特殊情况记录 |
口腔内吸痰，吸出咖啡色液体 |
予清理口腔分泌物，吸出少量白色痰后，省妇幼保健医生行气管插管 |
|
44 |
2013年11月12日1:20栏胃内容物 |
空白 |
3 |
在如此明显的篡改病历面前，法官依然不敢依据《侵权责任法》第58条来判决，最后法院在剔除上述护理记录的情况下，委托司法鉴定机构进行鉴定，鉴定结果为对患儿病情严重性认识不足，诊断与鉴别诊断不够充分，相关检查不及时，对病情观察与处理不够积极等过错，其过错参与度为次要责任。
《中华人民共和国侵权责任法》第58条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
不少患方认为，医院只要存在伪造、篡改病历就应该推定医院承担全部责任。但从法条来看，推定医院存在过错是有前提的，就是患者有损害是因为伪造、篡改病历造成的。事实上，伪造篡改病历针对的是病历，不是患者，进行的是书写行为，不是治疗行为。因此，不管病历如何改，都是不会引起患者损害的。从这个逻辑来看，要想通过证明医院存在伪造篡改病历就直接推定医院存在过错是不可能的。
伪造篡改病历虽然不会引起患者的损害，但会影响鉴定的进行。因此，在司法实践中，对于伪造篡改病历行为不会直接推定医院存在过错，只有在影响鉴定，导致鉴定不能进行时，法院才会推定医院存在过错。
《“八民会”纪要》在总结医疗审判实践经验的基础上，明确规定，因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容，或者遗失、销毁、抢夺病历，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变或者遗失、销毁、抢夺病历资料一方当事人应承担相应的不利后果；制作方对病历资内容存在的明显矛盾或错误不能作出合理解释的，应承担相应的不利后果；病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。
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