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如何给病历资料挑挑刺

患方在拿到病历资料后,自己应该先行查看分析,看看是否存在明显的问题,以帮助自己在与医院沟通的时候能够提出有理有据的异议。那么在看病历资料的时候,应该着重从哪几个方面来挑刺呢?在医疗纠纷中,由于病历资料由医疗机构掌握,患方最担心的就是医疗机构篡改病历资料的关键内容,从而影响鉴定意见,帮助医疗机构逃避责任。

因此,患方在及时复印病历资料后,医疗纠纷律师认为应当着重从以下几个方面来审核病历资料:

一看病历资料有没有明显涂改痕迹。病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。病历资料是在看病就医过程中同步形成,一般一气呵成,如果有较多涂改,那么就要怀疑涂改的内容是否存在后补的可能。

二看病历资料的修改是否符合规范。病历资料并非不允许修改,也不是所有的修改都是事后补充,那么在发现涂改之后就需要查看修改的是否符合规范。根据规定,病历书写过程中出现错字时,应当用双线画在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。因此,“涂”是病历资料修改过程中禁止使用的方法。

三看病历资料的内容是否全面。一份完整的病历资料应当涵盖诊疗全过程,每一记载应当具有相应依据,尤其是检查结果应有依据,病历中记录的每一项检查结果数据应有相应的报告单、化验单与之对应，医疗行为应有记录,对实际实施的医疗行为在病历中应注意反映,不应疏漏。

比如在一个案例中,患者在医院治疗耳疾,经过手术治疗,按时进行术后换药。在一次术后换药过程中,医生将患者的听小骨取出后又放回,但在当日病历中没有予以记录。医患双方因诊疗发生争议后,鉴定机构经审核全面材料,听取各方意见后,认定医院“在换药中处置不当,取出听小骨且未充分履行对患者的告知义务,虽然不是患者右耳感音神经性耳聋发生的直接原因,但是促成医患双方考虑再行手术探查的主要原因”,因此医疗行为的记录不应随意疏漏。

四看病历资料的内容是否真实。患方作为诊疗行为的参与者,对于诊疗过程应当也是较为清楚的,那么在病历资料的查看中,可以结合自己了解的情况,查看病历资料的记录是否真实,包括记录时间是否正确,比如抢救时间，记录内容是否真实,比如输血量,比如静脉注射的次数。五看病历资料的制作人员是否合规。病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

因此在看病历的时候,也应该看看病历资料的制作人员是否符合法律规定,比如实习医务人员写的病历未经审阅就直接作为病历资料,这肯定是不正确的。一般而言,大医院篡改、隐瞒病历资料的可能性较小,因为各医院一般都有规范的操作流程。

如果怀疑病历资料被篡改,为了保护自己的合法利益,为了证明病历经过违法涂改,患方当事人一般可申请司法文证鉴定。文证鉴定项目一般包括:签名笔迹鉴定、是否连续书写笔迹鉴定、添加、篡改、涂改笔迹鉴定、书写时间鉴定等。而如果一旦认定医疗机构篡改或者隐瞒病历资料,根据«侵权责任法»第５８条的规定,医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料,伪造、篡改或者销毁病历资料,可以直接认定医疗机构存在过错。