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药流病史采不全　静脉栓塞切小肠

导读

一妇女因计划外怀孕要求流产。因人工流产有一定的创伤性，所以患者一般选择用药物流产。但药物流产也有一定的风险，一是患者有禁忌症的不能使用药物流产，二是药物流产后也有要再进行人工流产的可能。本案医患双方对患者既往病史的采集和陈述表述不清，导致患者药物流产后小肠坏死危及生命。

诊疗概况

患者，女，39岁。2015年4月13日上午，患者到某医院就诊，诉停经48天，要求流产。病历记录：“停经48天，要求流产。末次月经2015年2月25日，自测尿TT阳性，要求流产。既往体健，有乙肝小三阳病史。B超显示：宫内早孕，孕囊30mm×19mm，距离切口18mm。诊断：早孕人流，瘢痕子宫。住院。”入院后病史记录：患者12年前行剖腹产，20年前行脾切除术，无其他疾病史。查体：血压123/84mmHg，体温36.2，心率92次/分，两肺呼吸音清；肝：肋下未及；脾：肋下未及。诊断：早孕；瘢痕子宫。诊疗分析：诊断明确，先予抗早孕药物流产，孕囊距离切口近，流产时容易出血、子宫穿孔等，注意防范。诊疗计划：1.完善相关检查，如三大常规、血生化、血凝全套等；2.米非司酮片口服，药物流产；3.适时清宫，因瘢痕子宫注意术中出血。血检显示：血红蛋白浓度90g/L，D—二聚体2.37mg/L（参考范围0.00—1.00mg/L），肝肾功能无异常。患者于13日下午口服米非司酮25mg，同时予阴道灌洗上药及生血宁、多维铁辅助治疗。服药后患者无明显不适，4月15日上午约8时许开始出现腹痛，阵发性，能忍，约12时孕囊完整排出，阴道少量出血，予抗炎、促宫缩治疗。下午约14时腹痛加剧，持续性，15时医生查体：全腹压痛，以脐周明显，肌紧张，伴反跳痛。妇检宫颈举痛较轻，宫区轻压痛，双附件区无明显压痛，双肾区无叩击痛。立即予心电监护，予急诊床边B超检查，提示子宫内膜回声欠均匀、盆腔及肠间积液，右下腹未见明显包块，双肾小结石。15:30左右，外科急会诊，后穹隆穿刺出5ml淡红色液体，考虑肠系膜血栓形成可能，建议转上级医院进一步治疗并呼叫急救车。患方认为患者的病危是医方延误治疗造成的，要求医院负责，不愿转院。16:30，查D—二聚体5.56mg/L。17:25，外科再次会诊：1.肠系膜血栓形成？2.出血性肠炎；3.肠扭转？再次建议立即转上级医院进一步治疗。17:50左右，由急救车护送转上级医院，术前诊断：肠系膜上静脉血栓，腹膜炎，休克，肝硬化，腹水，脾切除术后，早孕药物流产后，剖宫产术后，肺结核。22:30，剖腹探查发现：末段回肠约50cm坏死，肠管发黑，小肠静脉内有血栓形成。术中见肝硬化明显。术后送ICU监护治疗，告病危。因病情严重2016年3月9日转省医院，告病危，诊断：1.肠系膜上静脉血栓；2.小肠系膜静脉血栓；3.门静脉血栓；4.肝硬化；5.胆囊结石伴慢性胆囊炎；6.肾结石；7.脾亢脾切除术后。经积极治疗后好转出院。

医患争议焦点

患方意见：病人在门诊时告诉医生有肝病，要求人工流产，住院医生却给予药物流产，流产后出现全腹部疼痛，医生未予以重视，导致部分小肠坏死切除，医院应负全部责任。

医方意见：1.本次诊疗行为符合规范；2.入院时以及查房时再三询问病史，患者否认有其他疾病，入院后经肝肾功能检测正常，才予米非司酮药物流产，用药过程中孕囊即已完整排出，之后予抗感染促宫缩治疗，流产治疗符合规范；3.当医方考虑患者突发腹痛系由肠系膜血栓形成引起，后因家属原因延迟转院治疗2小时，进一步导致相应肠管坏死；4.该疾病为少见的外科疾病，当医生发现并非妇科疾病及时会诊抢救处理，医疗行为规范到位。医方整个诊疗过程不存在过错责任。

专家评估分析

1．药物流产对有使用抗凝治疗的患者及肝肾功能不全者为禁忌，所以医方在选择药流或人流时应该认真采集病史，作出详细评估。而患者本人也应该如实客观地向医生陈述自己的既往病史，帮助医生作出正确判断。本案医患双方在病史的采集和陈述上争议较大，从病历上反映是患者否认肝肾病史，但患者陈述已告知医生自己有肝病史。根据“住院病历上有脾脏切除史和门诊病历上有乙肝小三阳史”的证据分析，医方在病史采集上存在欠缺。

2．医方检查不到位，根据脾脏切除史的情况，应该建议行腹部B超检查，帮助分析肝肾状况。虽然肝肾功能的血检指标正常，但有D—二聚体增高的倾向，这种增高可能是妊娠期的生理反应，但也不能排除存在病理性因素的风险，所以腹部B超的检查很有必要。

3．医方告知不到位，在药物流产和人工流产上应该详细告知，帮助患者做出选择。对患者有瘢痕子宫史的，流产的首选应该是药流，但患者是肝肾功能不全者，绝对不允许进行药流。所以两者的医疗风险要明确告知。

4．患者药流后出现肠系膜上静脉血栓形成至小肠坏死50cm，与医方的药物流产有一定的因果关系，米非司酮药物对肝硬化患者来说加速促进了肠系膜上静脉血栓的形成。这是慢性疾病急性发作的主要原因。

5．关于医患双方相互指责延误时间的问题：患者约14时出现腹部疼痛加剧到医方15:30左右拟诊“肠系膜血栓形成”，这段时间虽有延误，但也是在合理的检查、诊断与会诊的时间范围内；当医方诊断明确急需转上级医院时，患方因医疗争议问题迟迟不予配合也存在欠缺。

综上所述：医方的医疗过错责任为次要责任。

医疗事故律师思考

医患关系牵动着整个社会的和谐问题。本案最关键的是患者既往肝病史到底有没有告诉医生，而医生到底有没有认真采集患者的既往病史。口说无凭，这个问题只有当事人心里才清楚。