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产妇产后大出血　救治不当植物人

导读

高龄产妇十月怀胎，入住医院自然分娩，产出一健康女婴，一家人欢天喜地。正当婆婆向亲邻们分发象征喜庆吉祥的红鸭蛋时，传来了产妇出血不止的消息，全家人更没有想到的是产妇永远不会有喜怒哀乐了。

诊疗概况

产妇，37岁，2013年3月16日入住某医院产科病房，拟诊第四胎二产，孕39⁺⁵周，头位待产。次日16:05，在会阴侧切下自然分娩一女婴。产后产妇子宫收缩不良，予催产素针促宫缩，但产妇出现持续性阴道出血，医方予按摩子宫、宫腔内填塞纱条、欣母沛针、催产素、米索前列醇片、地塞米松、输代血浆等治疗，并请求上级专家急会诊。17:45，输注悬浮红细胞，测血压70/40mmHg，脉搏150次/分，呼吸24次/分。17:50，产妇出现抽搐症状，转上级医院。

18:40，产妇入上级医院；19:02，急诊行子宫下段修补术、子宫全切术，术中见阴道大量暗红色血液，阴道壁左侧外口破裂及会阴II度破裂已修补，有弥漫性渗血，子宫下段右内侧见长约4cm破口，近子宫动脉处，有活动性出血，子宫底脐平，质地较软，收缩较差。经缝扎后阴道仍有持续性活动性出血，出血共1000ml，术中分析诊断为凝血功能障碍、继发宫缩乏力出血，决定行子宫切除。手术共出血4700ml，术后因ICU无病房而转普通病房治疗。术后病理显示：1.子宫胎盘植入；2.子宫腺肌症；3.子宫下段出血。

因产妇术后一直处于昏迷状态，于4月16日转外地医院进一步康复治疗，出院时诊断：产后大出血、软产道撕裂、失血性休克、缺血缺氧性脑病、凝血功能障碍、电解质紊乱、肝肾功能不全、多脏器功能衰竭（MODS），出院时患者浅昏迷，血压158/117mmHg，气管切开，呼吸音粗，刺激后肢体有伸直动作，双侧巴氏征阳性。

鉴定结论

1．医疗损害鉴定结论：

该产妇系经产妇，根据入院产科查体，骨盆条件可，产前无明显头盆不称，胎儿也非巨大儿，故有阴道分娩指征，整个产程顺利，胎儿娩出顺利，胎盘自娩、完整。然而根据上级医院子宫切除术后的病理报告证实，有胎盘子宫植入，说明本身基础疾病是造成产后出血的原因之一。

但医方在诊疗过程中，存在以下过错：产后检查未发现有软产道损伤，而上级医院手术时发现有子宫下段右侧裂伤4cm，有活动性出血，但宫颈完整，故不排除医方用卵圆钳在宫腔内填塞纱条过程中造成继发性损伤的可能；并且医方没有及时查明产后大出血原因，未采取恰当有效的止血治疗措施，对疾病的严重性及预后估计不足，延误抢救时机，产妇最终因失血过多导致缺血缺氧性脑病。医方存在的过错与目前患者植物状态有直接因果关系。

患者目前的人身损害后果等级为一级乙等（一级伤残）。本例医疗过错的责任程度为主要责任。

2．医疗过错参与度鉴定结论：

产妇产后大出血的原因考虑为宫缩乏力性出血，宫缩乏力性出血是产妇自身原因所致。医方总体处理大出血的方式方法无明显不当之处。

医方在整个治疗抢救中的不足之处：（1）产前检查、病史采集不到位。（2）预见性不足、准备措施不到位。产后出血有可能发生在任何一位产妇身上，是可以预见的，所以应提前做好相应准备。但医方在联系专家、电话医嘱、被迫转院等整个过程中都存在不足。（3）宫缩乏力性出血最简单有效的方法是腹部子宫按摩，因此医方在连续性按摩上存在欠缺。（4）医方的过错导致患者的损害为次要因素。

由于鉴定时未能提供上级医院的抢救病历，未发现有子宫下段右侧裂伤4cm的这一事实，故对此是否存在操作不当未做鉴定。

医疗事故律师思考

此案的赔偿问题最后经过多方协商调解，并经基层人民法院民事裁定而画上句号。但就医疗行为、教训吸取、医生处理等方面还是留下了许多医疗事故律师思考。

1．医生16:50发现产妇再次出血到决定转上级医院的这一小时是决定产妇命运的一小时，上级专家到达抢救现场后又是重复检查、重复会诊，对产妇来说有可能造成再次损伤，在产妇血压到了最低界限、出血不能控制才决定转上级医院。此时转院合适吗？从医院手术室的硬件设施来讲，可以就地手术，在上级专家的指导或主刀下及时手术是不是更妥当？

2．医方在整个抢救过程中没有及时查明产后大出血的原因。产后大出血目前分析有以下几个因素：

（1）临床鉴定认定的“胎盘子宫植入”；

（2）医方可能在止血时操作损伤；

（3）宫缩乏力性出血。

这三种出血原因中仅一种是医方的责任，而在手术中已明确不是这个原因导致目前的损害后果，所以要查明大出血原因并非术前都能做到的，再说上级专家到了以后也未诊断出大出血原因。

3．不排除医方用卵圆钳在宫腔内填塞纱条过程中造成继发性损伤的可能（操作不当导致损伤出血）。这个鉴定专家也只是分析可能，其实也是出血的一个原因之一，如果单纯是这一原因不可能产生如此之大的损害后果。

4．未采取恰当有效的止血治疗措施，延误抢救时机。作为基层医院，在发现产妇大出血的同时即请上级专家会诊，已履行了《中华人民共和国侵权责任法》规定的“已尽到合理诊疗义务和限于当时的医疗水平难于诊疗”的免责行为。（《中华人民共和国侵权责任法》第六十条规定医方可以免责的三种情形：患方不配合；已尽到合理诊疗义务；限于当时医疗水平。）假如17:20专家到达现场紧急启动急诊手术的话可能也不会戴上“延误抢救时机”的帽子。术后如此危重的病人因ICU没有病房而留在普通病房合适吗？

医疗损害最严重的结果是患者成了植物人。可想而知，这个损害给医患双方都造成了无法挽回的损失。