http://9238.seohost.cn/storage/9238/article/20190807/1565143677354285.jpg

消化道两次开腹　并发症夺走生命

导读

消化道出血用两次开腹手术来止血的情况是比较少见的，对老年患者来说更是有可能危及生命。手术后，血是止住了，但并发症也出来了，更为遗憾的是在并发症尚未治愈的情况下患者出院了，这导致其后来再次住院。

诊疗概况

患者，男，76岁。2013年3月7日，患者在无明显诱因下呕血7小时，量大，以“上消化道出血”由某医院收住入院。入院后，医方予抑酸止血、输血等保守治疗。8日晚，患者再次呕血，量大，出现失血性休克症状，告病危。药物治疗止血失败后，于凌晨在全麻状态下开腹行胃溃疡出血缝扎止血术。术后止血效果差，患者再次出现呕血、低血压、失血性休克。术后第四天（3月13日），医方与家属沟通后迫不得已再次在全麻状态下开腹行胃大部切除术。经积极治疗后患者恢复尚可，于4月2日开始进食，但在4月9日又出现进食后腹胀呕吐，经片示：腹部肠管积气积液，可见气液平。医生考虑术后引发的肠梗阻，经对症治疗后患者好转。患者于4月21日出院，出院诊断：胃溃疡伴出血，失血性贫血。医嘱：如有腹痛腹胀、恶心及时回院就诊。

2013年5月3日11:40，患者因“腹痛腹胀2小时”来院急诊。平片示：腹部肠腔散在积气，轻度扩张；腹部可见散在气液平面，部分基底稍宽；两侧膈下未见明显游离气体。考虑为肠梗阻。查血常规及生化示：血钾2.8mmol/L，其他无明显异常，拟诊“肠梗阻”，于13:13转入普外科病房。入院诊断：“肠梗阻：粘连性？胃大部切除术后，低钾血症”。治疗计划：1.级护理、禁食、胃肠减压；2.予头孢美唑抗感染，奥美拉唑抑酸及补钾、补液营养等对症治疗；3.保守治疗无效有急诊手术可能。当天晚上22:45，患者诉腹痛、腹胀较前加重，医方考虑保守治疗效果不佳，告知患方需立即进行急诊手术治疗。家属表示需商量，故暂予654—2针解痉治疗。23:25，拟行腹腔B超、腹部X线立位片检查，患者自行起床后突发神志不清，呼吸弱，双侧瞳孔散大，两肺呼吸音粗，小便失禁。医方考虑机械性粘连性肠梗阻可能，当即取消检查，予以心肺复苏、气管插管、肾上腺素静推等抢救。持续抢救40分钟，患者昏迷不醒，无自主呼吸，于凌晨零时宣布死亡。死亡诊断：心源性猝死，水、电解质紊乱，多脏器功能衰竭。

医患争议焦点

患方意见：1.医方第一次止血手术失败，在短短四五天内再次开腹手术导致患者体质虚弱而死亡，医方有相应责任；2.第二次住院诊断为肠梗阻，患者却死于心源性猝死，医方应该承担诊疗不明致死的责任；3.要求赔偿手术失败及死亡的两次损失，共17万元。

医方意见：患者死亡原因首先考虑为心源性猝死，但也不排除水、电解质紊乱，多脏器功能衰竭。医方对该患者的诊疗符合规范，但在病情告知、沟通方面存在欠缺。

专家评估分析

1．患者在没有完全治愈的情况下出院，对患者康复不利。出院后十余天因肠梗阻入院是前次手术的术后并发症，医方在出院时虽已告知，但患者不宜过早出院，尚需在医院继续治疗。

2．患者入院后查血钾2.8mmol/L，属于低血钾患者，病情危重，但医方未行病危告知义务，医生对低血钾疾病的凶险度认识不足。医方在处理低血钾病情时不够积极有效，一整天十多小时补钾35ml，输液2000ml，剂量不足，未能有效扭转低血钾症状。

3．关于患方提出两次开腹止血手术的异议，首次开腹缝合止血不彻底，导致第二次胃大部切除，这与第一次手术评估、术前会诊、手术方案制订不够完善有一定关系。

4．患者术前无心脏基础疾病，这次突发死亡可能是低血钾引发的心源性猝死，但因没有尸体解剖，依据不充足，也可考虑死因不明。

综上所述：患者基础疾病严重，肠梗阻是术后常见的并发症，可以预料却难以预防。患者死亡可能最终难以避免，但医方存在对疾病危重性认识不足，没有履行病危告知义务，同时存在补钾剂量不够的欠缺。患方也应承担没有提供死因证据（尸体解剖）的责任。

患者死亡主要是自身基础疾病所致，医方的过错为次要因素。

医疗事故律师思考

医生诊疗时充分尊重病人，考虑病人的经济条件没有错，但是有一条底线千万不能突破，那就是一切都要依照诊疗规范进行，不能为了某一因素，放弃对规范的严格遵守。本案中的医疗行为虽是出于善意，如尽量减轻患者的痛苦和损伤，节约医疗费用等，但任何一个治疗方案都存在潜在风险、医疗技术、患者自身体质等诸多因素，这诸多因素都有可能诱发意想不到的结果。如果手术中真出了什么意外，患方还是要告你手术失败，要医方承担赔偿责任的。这个案例中的患者平时身体健康，常参加体力劳动，不明诱因下发生消化道出血，在药物止血难以奏效的情况下采取开腹止血的措施。又为了减少创伤，采用缝合的手术方案。由于缝合效果不佳，迫不得已再次开腹行胃大部切除手术。实事求是地说，这个治疗方案是有一定的可行性，但在手术过程中，诸多因素造成的复杂性、多变性很难预料，最后意外还是出现了，纠纷也随之产生。这样的医患矛盾一直是社会的热点。