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钢板断裂多常见　鉴定医方负次责

导读

一名企业职工手臂被卷入机器，严重轧伤。送入医院后进行急诊手术，术后半年发现植入体内的钢板断裂，到上级医院重新做置换手术。出院后患者向法院起诉，要求医方承担钢板断裂的赔偿责任。法院在审理过程中三次委托鉴定机构鉴定，最后以医方承担次要责任调解结案。

诊疗概况

患者，男，32岁。2012年3月19日，患者因“机器轧伤致右前臂肿痛、流血，畸形活动2小时”入住某医院。X片检查示：右尺桡骨中下段骨折，断端成角畸形明显。查体：体温36.8、脉搏90次/分、呼吸20次/分、血压178/120mmHg，右前臂肿胀明显，前臂背侧见14cm×6cm创面，大量肌群外露及断裂，创口出血多，污染严重，骨折端外露，拇指背伸及小指背伸功能受限。入院诊断：右前臂卷轧伤：1.右尺桡骨开放性骨折；2.右前臂伸肌群断裂；3.右前臂软组织严重挫裂伤；4.高血压病。在完成相关检查后，患者于当日行右前臂清创、尺桡骨复位内固定、诸肌群修补、血管神经探查术、VSD闭式负压引流术，术后予抗感染、止血、退肿等治疗。3月22日，再次行清创、VSD闭式负压引流术。3月26日，行右前臂VSD拆除、清创、取大腿植皮术。4月2日，患者出院，嘱门诊定期复查1个月，右前臂石膏托外固定4—6周。6月18日复查，X片提示骨折端吸收不愈合，予观察保守治疗。9月5日复查，X片显示钢板断裂。9月15日，患者因“右尺桡骨骨折术后五月余，发现钢板断裂十余天”转上级某医院，入院诊断：右侧尺桡骨骨折术后；尺骨钢板断裂；骨不愈合。9月17日，患者在全麻状况下进行右尺骨陈旧性骨折内固定拆除、取髂骨指骨、切复内固定术，于9月26日出院。

医患争议焦点

患方意见：医方手术操作过程不符合规范，钢板螺丝定位不准导致钢板受力不均匀；石膏固定于前臂时间过短，未起到辅助制动作用；医方未告知患方选择进口钢板或国产钢板，直接使用国产钢板，侵犯知情权、选择权，亦未告知患方钢板有断裂风险，且选择的钢板不当，导致钢板断裂、手部功能受损；植骨告知不到位。

医方意见：患者骨骼愈合延迟及骨不连发生率高，术前已告知；患者前臂大量肌群断裂，吻合后易粘连，严重影响腕部及手部功能，予石膏固定4—6周后需进行适当功能锻炼；钢板断裂前患者前臂、腕部、手部功能情况良好，考虑钢板断裂会使骨折愈合延迟或再次造成外伤，已建议植骨手术治疗。

法院审理

患方于2014年1月10日向基层人民法院提起诉讼，法院受理后委托某司法鉴定机构做医疗过错鉴定。2014年10月20日，某司法鉴定机构出具医疗损害过错度鉴定结论：院方对患者行右前臂尺桡骨钢板内固定术并在门诊治疗过程中的医疗行为存在医疗过错（钢板选择不当，知情告知义务未充分履行），其过错的损害后果是钢板断裂，故该医疗过错在患者钢板断裂后果中为主要责任。同时对患者是否存在医源性伤残做出如下结论：患者目前遗留右腕关节活动功能障碍的后遗症，系原发性损伤与钢板断裂二次手术并存所致，原发性损伤为主要因素，钢板断裂二次手术的继发性损伤为次要因素。依照有关规定，不做伤残等级评定。法院根据鉴定结论进行开庭审理，患方以第一次鉴定没有伤残结论提出异议，要求重新进行伤残等级鉴定。

2014年12月10日，受法院委托，某鉴定机构对患者目前伤残等级及原发性损伤和钢板断裂二次手术的继发性损伤在患者伤残后果中的参与度做出鉴定结论：患者目前遗留右腕关节活动功能障碍的后遗症相当于人体损伤十级伤残，钢板断裂二次手术的继发性损伤在该后果中应承担轻微责任。

2014年12月25日，法院再次开庭审理。在法院审理过程中，医方对某司法鉴定机构的鉴定结论提出异议，认为鉴定结论中医方的医疗过错行为是主要责任，违背医学科学，要求重新鉴定。为此法院再次委托某医学会行医疗损害鉴定，2015年6月19日某医学会做出鉴定结论：1.医方诊断正确，手术指征明确，手术方式选择合理，术中操作未见违规。2.患者术后钢板断裂系手术常见并发症，主要与患者骨折未愈合有关。3.医方急诊手术中对内固定材料的选择并无不当，但医方术前告知欠完善（如未明确告知存在钢板断裂可能，未充分告知国产钢板与进口钢板差异性等）。4.术后石膏固定欠充分（未超过肘关节），2013年9月5日患者的X线片提示骨折端吸收不愈合现象，医方未告知患方，未采取相应的治疗措施，存在医疗过错。5.上述过错与患者钢板断裂存在一定的因果关系，医方应承担次要责任。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者损害后果为三级戊等（十级伤残）。

2015年6月29日，基层人民法院对此案进行审理。庭审过程中，医患双方表示有调解意愿，在法官的主持下，双方达成以某医学会医疗损害鉴定报告为依据的协议：由医方按35%的赔偿比例一次性赔偿患方医疗费、住院伙食补助费、交通费、营养费、误工费、护理费、残疾赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金等共计7万余元。

医疗事故律师思考

骨折病人术后发生钢板断裂，这是常见的术后并发症，在骨科纠纷中很有代表性。骨折患者手术安装钢板，对骨折部位进行固定，但装入钢板后常出现钢板断裂现象。患者一旦发现钢板断裂就会想到这是医方的责任。我们本着实事求是的观点、科学的态度来分析一下骨折病人术后发生钢板断裂的问题：

骨科手术后钢板断裂，一般情况下有三种情形：一是医源性断裂，如钢板安装不当、内固定钉松动等会出现钢板断裂现象。这种情况，毫无疑问是医方的责任。二是钢板自身的质量问题也会发生断裂。这种情况，主要原因是钢板自身的原因，也就是厂家的原因。但是由于患者与医院形成合约，医院是不能推卸责任的，当然，医院可以向经销商和厂家进行索赔。三是患者自身原因，如过早下地行走，过早负重，负重量过大及自身功能锻炼强度超过钢板的承受能力等。所以说钢板断裂的责任不全是医方的，这个案子的解决很大程度上对今后钢板断裂纠纷的处置起到了一定的借鉴作用。