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同一份鉴定结论　两法院不同判决

导读

患者因腹痛到某医院就诊，手术后腹痛症状未缓解，经多家医院检查后确诊为癌症并在短时间内死亡。鉴定结论：医方存在误诊的医疗过错，但没有构成医疗事故，为此一审法院判决医方不承担赔偿责任。而二审法院终审判决医方承担赔偿责任。

诊疗概况

患者，女，40岁。2010年3月15日，患者因腹痛到某医院急诊，拟诊“腹痛待查：局限性腹膜炎，急性阑尾炎，肠梗阻”，收住普外科病房，当天行剖腹探查术，术中见腹腔粘连严重，束带形成，压迫回盲部，探查升结肠、横结肠、降结肠空虚，未见明显肿块，阑尾位于盲肠下位，表面充血水肿，常规切除阑尾，标本送病理检验，同时松解粘连。术后病理示：蜂窝织性阑尾炎。3月23日患者出院。4月3日，患者因腹痛腹胀4天，再次来院，拟诊“腹痛待查：肠梗阻”，再次收住普外科病房，腹痛腹胀等症状缓解后出院。

4月24日，患者再次腹痛，到某医学院附属医院诊疗，拟诊“肠梗阻”收住入院，行剖腹探查术。术中见大网膜、小肠系膜等处有大量白色小结节，未探及实质肿块。术后病理诊断为“转移癌可能”。

5月6日，拟诊“肠梗阻术后，腹腔癌性广泛转移可能”入住当地医院，于2010年5月29日死亡。

2011年10月10日，患方向基层人民法院提起民事诉讼。2012年7月20日，某医学会受法院委托，对该案行医疗事故技术鉴定。

鉴定结论

本例患者肠梗阻诊断成立，有手术探查指征。根据对两家医院的术后病理玻片复查，结论为“低分化腺癌，伴腹腔广泛转移”，故医方存在误诊。但由于本病例两次手术探查中均未发现明显的肿块，故考虑原发灶隐匿，诊断困难。

根据病历资料，该患者系晚期肿瘤，恶性程度高，救治困难，患者于第一次手术后2个月内死亡，考虑系自身疾病所致。即使在第一次住院过程中明确诊断，根据病情也难以行手术根除和化疗措施。

医院存在误诊的医疗过错，但与患者死亡无因果关系。本病例不属于医疗事故。

法院审理

2012年10月13日，基层人民法院作出一审判决：死者患晚期肿瘤，恶性程度高，难以手术根治和采取化疗措施。虽然被告存在误诊及告知不规范的过错，但该过错与患者死亡后果之间无因果关系。被告的诊疗行为虽存在过错，但根据某医学会的鉴定结论，并不能推断出被告的过错会缩短患者生存年限的结论。综上，被告的诊疗行为不具备构成医疗侵权的要件，无须对原告的损失承担赔偿责任。原告要求被告承担医疗侵权责任，无事实和法律依据，本院予以驳回。

2013年1月23日，患方不服法院一审判决，向中级人民法院上诉。上诉的主要理由：1.一审法院明确医方有误诊的过错，但没有让医方承担赔偿的责任；2.医方误诊导致患者多次住院治疗并行第二次手术，使患方增加经济损失；3.虽然恶性肿瘤救治难度较大，但并不完全排除通过相应治疗来延长生命的可能，这就或多或少与患者死亡有一定的因果关系。

二审判决：

1．患者因腹痛一周余，停止排便排气等症状到某医院就诊。腹痛、停止排便、排气等症状是肠梗阻的典型症状，急性肠梗阻虽为外科常见的急腹症，其病因却较为复杂，有肠管本身病变、肠管外压迫和肠管内异物阻塞等几种类型，而这些问题既可能由炎症造成，也可能由肿瘤等原因造成。而低位肠梗阻则更是容易与外科常见的阑尾炎等疾病混淆。医院根据患者的自诉症状，体检“右下腹压痛伴反跳痛”、血常规检查、B超检查、X线摄片检查等，初步诊断为“局限性腹膜炎、急性阑尾炎、肠梗阻”，并决定为其采取剖腹探查术，该初诊思路及决定采取的术式，符合诊疗常规，未违反其应尽的注意义务。

2．医院经剖腹探查、肠粘连松解、阑尾切除术后，将切除的阑尾做病理检验，病理诊断为蜂窝织性阑尾炎，并据此给患者进行抗感染等治疗。但根据某医学会的鉴定意见，患者的术后病理玻片提示其为低分化腺癌。因此，医院的病理诊断显然系误诊。至于此误诊是否构成侵权法上之过失，本院认为，虽然本案中患者所患癌症的原发灶隐匿，但所切取的已发生病变的阑尾组织并不因为原发灶隐匿而无法定性，医院将实为低分化腺癌的病变组织诊断为蜂窝织性阑尾炎，已构成未尽必要注意义务之过失。

3．患者因前症未缓解而再次到某医院就诊时，医院仍主要考虑为前次手术引起的粘连性肠梗阻，并予以抗感染治疗。虽然医院在患者要求出院时告知“有进一步治疗的需要，有疾病恶化及肿瘤性疾病可能……”，但在肿瘤标志物CA125明显偏高的情况下，医院并未予以充分注意。在患者要求出院时，医院也未进一步实施针对肿瘤的鉴别诊断，未相应调整诊疗措施，亦未能行及时告知义务，并仍然维持“粘连性肠梗阻”的诊断及相应治疗措施。故认定医院的诊疗行为存在过错。

4．根据某医学会的鉴定意见，癌症的原发灶隐匿且低分化腺癌属于恶性程度非常高的肿瘤疾病，即便可以确诊，也可能难以进行手术根治与化疗。但是，并无证据表明晚期的低分化腺癌患者在获得及时诊断及适当治疗之后，绝无存活之机会；特别应注意到，医学经验常识亦并不支持“所有的晚期低分化腺癌患者即便确诊亦均无延命之利益与可能性”这一判断。某医院的两次误诊，使得患者完全丧失了获得及时诊断与适当治疗的机会。

因此，某医院的上述过错与患者死亡之间存在法律上的因果关系。某医学会的鉴定意见中有关某医院的过错与患者死亡之间无因果关系的认定，与事实及法律不符，本院不予采纳。

5．医院关于患者的死亡是由其自身疾病发展造成的，与医方的过失没有因果关系的主张，理由不能成立，本院不予采信。

6．医疗活动是运用已经掌握的科学理论、方法、经验，以共性认识来指导疾病的诊治，但每一位病患均是特别的个体，故医方并不能完全预见所有病患的发展、转归和预后。本案患者虽经两家医院两次剖腹探查术，最终并未能确定其癌症原发灶，可见其所患癌症属于不易诊断的疾病。再者，晚期低分化腺癌，恶性程度非常高，即便能够确诊，亦可能难以手术化疗与根治。

因此，医院的诊疗行为固然存在过失，且其过失与患者死亡这一损害后果之间存在法律上的因果关系，但对于患者死亡这一损害后果而言，某医院的责任程度显然较为轻微。

7．综合考虑某医院的过失在医疗损害后果中的责任程度、医疗损害后果与患者原有疾病之间的关系、医疗机构的资质等级以及医疗风险等因素，本案由某医院对患者死亡及遭受的各项损失承担10%的赔偿责任为妥。

8．原审法院对本案事实认定基本清楚，但适用法律不当，致判决错误，应依法予以纠正。

2013年5月，中级人民法院终审判决医方赔偿死亡赔偿金、医疗费、被抚养人生活费、护理费、丧葬费、精神损害抚慰金等共计10余万元。

医疗事故律师思考

本案例有三个方面值得我们借鉴：一是医疗事故鉴定结论明确医方存在误诊，那么在一审法院中应该适当考虑精神损害抚慰金及第二次住院期间的适当费用，这些合理的费用如能判决或调解的话，这个案子也就不至于上诉到中院。二是中院本着法官独立裁量权的原则，不予采信鉴定结论，判处医方承担10%的赔偿责任，充分体现了鉴定结论只是一种证据，并不具有法律效力。三是目前我国法律在赔偿标准上还存在城乡差别，即农民与居民的赔偿标准不一样。本案中患者系农民，但已进城打工多年，系长期生活在城镇，工作在城镇，其主要收入来源是工资和经营所得。法院基于这一事实，判决医院按城镇居民标准予以赔偿。