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老年疾病变化多　诊断治疗需小心

导读

老年患者基础疾病多，病情复杂，有些疾病表现出来的症状只是表面现象，其实质性、凶险性的疾病往往被简单的病情所掩盖，医生一不小心就会出现误诊误治的情况。这个案例就是由于医生忽视了其他疾病的潜在风险，诊断思路不够开阔，最后延误治疗，导致患者死亡。

诊疗概况

患者，男，68岁。2013年10月12日，患者因痛风、便秘到某医院内科门诊就诊。血检：白细胞16.2×10⁹/L，肌酐306μmol/L，钾5.4mmol/L。医生诊断为痛风，予青霉素静滴，苯溴马隆片、秋水仙碱片、奥美拉唑、麻仁丸口服。次日，患者因便秘再次到该科复诊，腹部平片示：小肠及结肠内均见少量积气，未见明显急腹症征象。予灌肠处置。灌肠后患者出现腹泻，次数较多，以清水便为主，乏力明显，有恶心感，无呕吐，无胸闷腹痛，于10月15日上午10:00收住入院。诊断：乏力待查：急性胃肠炎？慢性肾功能衰竭、高血压病。予头孢西丁、左氧氟沙星抗感染，予参麦针益气，予别嘌醇片、苯溴马隆片降尿酸，予奥美拉唑针抑酸及氨基酸补液等对症治疗。11:40，患者在输复方氨基酸时突然呼之不应，全身冰冷，冒汗，无四肢抽搐。查体：心率40次/分，呼吸24次/分，血压132/86mmHg，心律不齐，未闻及病理性杂音，立即吸氧，心电监护，急查血生化。12:00，患者心率下降至约30次/分，神志仍不清，立即心肺复苏、肾上腺素1mg静推，生理盐水快速静滴扩容，心率仍低，再次予肾上腺素1mg静推，异丙肾上腺素1mg静滴。12:17，急诊测血钾8.5mmol/L，考虑患者为高钾血症至严重心率失常，心脏骤停，予心肺复苏、气管插管。12:30，患者心跳、呼吸停止后，又予阿托品、肾上腺素、葡酸钙等静推抢救，经抢救无效死亡。

医患争议焦点

患方意见：医方诊断不明，盲目用药，特别是对肾功能不全者使用复方氨基酸致患者死亡。医方应该承担患者死亡的全部责任。

医方意见：患者死亡原因为肾功能衰竭致高血钾导致心脏骤停。肾衰原因考虑为：1.患者有高血压病史，高血压导致肾脏受损；2.患者有痛风病史，痛风可引起肾脏病变；3.患者有感染，由于住院时间较短，感染原因不明。医方在诊疗过程中无明显不当。

医疗纠纷律师分析

1．10月12日患者因痛风、便秘到内科门诊就诊。血检：白细胞16.2×10⁹/L，肌酐306μmol/L，钾5.4mmol/L。医生诊断为痛风。医生的诊断思路不够开阔，诊断有误。根据肌酐306μmol/L的检查数据可诊断为慢性肾功能衰竭（不全），为此不能使用治疗痛风的苯溴马隆片、秋水仙碱片等药物。这些药物对于肾功能不全者是禁用的，而且联合使用危害更大。

2．10月13日，患者因便秘而灌肠后出现清水状腹泻，考虑是灌肠后肠道功能紊乱所致，系个体差异，但也不排除药物（奥美拉唑或秋水仙碱）的副作用，同时在腹泻时继续服用秋水仙碱片会加重腹泻，导致严重脱水。对此，医生没有考虑用药禁忌。

3．10月15日，患者因乏力入院，此时患者已有肾功能不全表现，但医方在没有复查肝肾功能之前，使用复方氨基酸，导致患者产生药物性休克的可能。

4．11:40，患者输液时发生休克，医方没有采取及时有效的抢救，使患者从肾衰发展为心衰再发展到多脏器功能衰竭而亡。

根据专家评估意见，医患双方达成共识，由医方按次要责任承担死亡损害后果。

思考

对于患方来说，一位68岁的老者，儿孙满堂，自己还有一门好手艺，又有退休工资，在享受幸福晚年的同时还能补贴儿女。如今老者因治疗出问题而撒手人寰，留下了身有残疾又无退休金的老伴，一个家庭少了一根支柱。

对于涉事医院来讲，也有不少问题值得重视。一是医院的诊疗水平有待提高。对于老年人尤其是有基础疾病的老人，诊治、用药方面一定要慎重，观察病情一定要仔细，出现变化一定要多请示上级医师，本院不能解决的要及时转上级医院。

对于涉事医生来说，由于患者的过早死亡与他的医疗行为有着直接的因果关系，因此，他不但要在经济上受到处罚，在行政上也会受到处分，而且心理上也难免要承受医疗责任事故带来的沉重压力。