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医疗损害赔偿原则

【案情简介】

李某与上海某医院医疗损害责任纠纷案：

2008年3月20日，患者王某至上海某医院门诊治疗，门诊以“左下肢动脉硬化性闭塞症”收入病房，3月23日王某入住某医院。入院诊断：双下肢动脉硬化性闭塞症伴坏疽；肺部感染；冠心病；脑中风后遗症；骶尾部褥疮。入院后予以抗凝、扩张血管、抗感染等治疗。患者原有冠心病、脑梗病史，入院后检查发现有明显低蛋白、重度贫血、一般情况差、手术耐受差，为此某医院经全科讨论建议行截肢治疗，但患者家属予以拒绝，故某医院采取保守治疗，行输血、白蛋白等支持治疗。4月20日16点30分，患者出现神志不清，呼吸急促，心率120次／分，给予吸痰后改善不明显，转ICU行插管呼吸机辅助呼吸等治疗。4月23日，患者王某病情危重，无法脱离呼吸机支持，预后极差，某医院与家属交代相关病情，家属决定转回原籍继续治疗，当天患者出院后不久即死亡。2009年2月，王某之子李某诉至法院，要求某医院赔偿死亡赔偿金人民币118115元、丧葬费17352元、律师代理费5000元、精神损害抚慰金50000元。

审理中，法院委托某区医学会对某医院对患者的医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，其医疗行为与患者死亡有无因果关系及本案病例是否构成医疗事故，以及某医院对患者的诊疗是否存在过错进行鉴定，鉴定结论为：王某在某医院血管外科住院期间，医院对患者作出的诊断明确，治疗方案和救治措施得当；医院对患者的治疗过程中，告知明确，病史治疗中有患者的委托人拒绝截肢治疗的签字；患者因所患疾病进行性加重导致最终死亡。王某与某医院的医疗争议不构成医疗事故。原审法院据此认为，患者王某在某医院血管外科住院期间，某医院对患者作出了诊断明确，治疗方案和救治措施亦得当，且在治疗过程中，病史治疗中有患者的委托人拒绝截肢治疗的签字，患者因所患疾病进行性加重导致最终死亡，王某与某医院的医疗争议不构成医疗事故，故某医院对李某不构成侵权。李某虽坚持认为系某医院的过错导致患者死亡，但未提供足以否定鉴定结论的证据。综上，李某要求某医院赔偿各项损失，法院难以支持，遂判决驳回李某的全部诉讼请求。

原审判决后，李某不服，提起上诉称，某医院的医疗行为存有过错，应对此承担赔偿责任。即使按照公平原则，某医院亦应承担相应的民事责任。因此要求二审法院依法改判，支持其原审时的诉讼请求。被上诉人某医院要求二审法院维持原判。二审法院认为，因医疗行为引起的侵权诉讼，患者请求医疗机构承担民事损害赔偿责任必须以医疗机构在诊治过程中存有医疗过失，并且该过失与损害后果之间存在因果关系为前提。而确定医疗过错及相关的因果关系是相当专业的医学问题，尚有赖于医学专家组成的医疗鉴定部门出具的权威意见。本案中，某区医学会经对涉案医疗行为鉴定后认为，王某与某医院的医疗争议不构成医疗事故。李某作为原告提起医疗侵权损害赔偿请求，依法适用的是过错责任的赔偿原则，即医院承担赔偿责任的前提必须是其在医疗行为中存有过错。因此，李某要求二审法院按照公平原则判令某医院承担赔偿责任，缺乏法律依据。综上所述，原审认定事实清楚，判决并无不当。李某的上诉请求，缺乏依据，本院不予支持。据此，判决驳回上诉，维持原判。

【医疗事故律师解析】

本案涉及医疗损害赔偿原则问题。

本案原告要求按照公平原则判令某医院承担赔偿责任，是缺乏法律依据的。一般认为，公平责任是指在加害人和受害人对于损害的发生都没有过错的情况下，又没有适用无过错责任的特别规定的余地，以公平作为价值判断标准，根据实际情况和可能，由双方公平地分担损失。我国《民法通则》第一百三十二条对公平责任作了明确的规定：“当事人对造成损害都没有过错的，可以根据实际情况，由当事人分担民事责任。”《侵权责任法》第二十四条类似的规定是：“受害人和行为人对损害的发生都没有过错的，可以根据实际情况，由双方分担损失。”由此可以概括出所谓公平责任的构成特征：双方当事人均没有过错，因此构不成过错责任；不存在适用法律特别规定的无过错责任的可能；行为人的行为与损害之间往往不一定存在因果关系；从公平观念出发，考量个案实际如受害人的损害事实以及对方的经济承受力等情况。医疗损害责任一般属于过错责任，因本案原告并不能证明医院存在过错，故医院不承担侵权责任。根据本案的实际情况，医院对患者作出了诊断明确，治疗方案和救治措施亦得当，患者的委托人拒绝截肢治疗，患者因自身所患疾病进行性加重导致最终死亡，即患者一方的行为构成该损害的事实原因，这符合《侵权责任法》第六十条第1款第1项规定的免责事由（患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗），故公平责任不能适用于本案。如适用公平责任由医院分担损害，则对医院将是不公平的。

在实践中，医疗损害赔偿原则主要有：

第一，完全赔偿原则。完全赔偿是侵权损害赔偿的最基本原则，体现了对被侵权人的充分救济的目的。完全赔偿意味着医疗机构对受害人的赔偿应以侵权行为所造成的实际损害为依据，全部予以赔偿。这就是说，赔偿责任的大小即损害赔偿的数额只能是受害人的实际损害，这种全部损害包括合理的直接损害和间接损害。直接损害是既得利益的丧失，又称积极的损害，它是侵权行为直接导致的受害人的损害，表现为受害人人身伤害、精神痛苦、现有财产减少，如在医疗过程中被不当截肢、出现死亡或残疾等损害后果，以及为此支付的医疗费、交通费、诉讼费、律师费等。间接损害是可得利益的丧失，又称消极的损害，是指因第一次损害而生的二次性损害，表现为应当得到的利益因受侵权行为的侵害而没有得到，包括因损害的发生所导致的机会利益丧失的财产损害，如因健康权受损害不能参加劳动而减少的收入（误工费）等。

第二，过错相抵和责任比例原则。过错相抵是与有过失的法律后果，它是指在患者一方对损害的发生也有过失的情况下，按照其过错的程度和原因力的大小比例，减轻或免除医疗机构的损害赔偿责任。在患者一方对于损害的发生或者扩大同时具有故意或者过失时，如果仍令加害人承担全部赔偿责任，则有违公平原则。过错相抵规则适用的前提条件是：受害人的过错行为对损害的发生也具有原因力，与加害人的行为一起构成其损害发生或扩大的共同原因。双方的过错行为所产生的责任具有法律上的同质性。上述案例中，因为所产生的责任都是损害赔偿，故具有同质性，可以相抵。受害人的过错不是损害发生的唯一原因。如果受害人的过错是导致其损害的唯一原因，那么构成绝对的抗辩，不会产生侵权赔偿责任，更谈不上过失相抵。本案患者一方拒绝医院提供的适当的治疗方案，即属此种情形。在过错相抵规则的适用时，主要是要比较双方行为的过错程度及其原因力的大小。比较原因力就是在构成损害结果的共同原因中，比较每一个原因行为对于损害结果发生或扩大所发挥的作用力。原因力大小在一定程度上影响着双方对损害的责任范围的大小。目前，对患者自身疾病所构成的所谓“损伤参与度”，在司法实践中法院往往委托第三方机构作“损伤参与度”鉴定，根据鉴定结论所建议的责任比例，是可以减轻医疗机构的赔偿责任的。根据《安徽省高级人民法院关于审理医疗纠纷案件若干问题的指导意见》第二十八条，人民法院确定医疗损害赔偿责任，应根据医疗损害后果、医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度、医疗损害后果与患者原有疾病之间的关系，并结合患者个体差异等因素进行认定。司法鉴定意见认为医疗机构承担主要责任或次要责任的，人民法院应依据前款规定，按下列情形确定医疗机构应予承担的责任比例：主要责任承担的责任比例原则上在90%至60%之间；次要责任承担的责任比例原则上在40%至10%之间。

第三，司法衡量原则。司法衡量是指在确定侵权损害赔偿范围时，法官可以基于具体情况如双方的经济状况、公共政策以及民法基本原则等因素，而对实际的赔偿数额予以适当增减。司法衡量原则应当在全部赔偿、损益相抵和过错相抵等原则得到适用之后才能适用。在没有依据其他赔偿规则确定赔偿的基本范围之前不能冒险适用司法衡量原则。司法衡量原则通常在非财产性损害的判断上发挥着重要作用。在这个过程中，法官的自由裁量权应该受到相应的规制。