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健康体检侵权责任纠纷

【案情简介】

牛某诉闸北区某医院医疗损害赔偿纠纷案：

牛某于2004年10月20日到闸北区某医院做健康体检，B超检查显示，牛某子宫附件显示不清。约一周至十天后，闸北区某医院将《健康体检表》送至牛某单位。同年10月22日，牛某在某医科大学附属医院门诊就诊，行钡剂灌肠提示：直肠与乙状结肠交界处狭窄。同年11月3日，牛某入住某医科大学附属医院，初步诊断为直肠与乙状结肠交界狭窄（Ca？）。11月15日，该医院为牛某在全麻下行肠粘连松解+双侧附件切除+子宫部分切除+阑尾切除+大网膜肿块切除术。术后病理提示：双卵巢浆液性腺癌～，部分子宫及盆腔、大网膜及肠系膜、阑尾、膀胱后壁及脐周结节均见低分化腺癌浸润。2004年12月9日牛某出院，至2006年2月3日止，其先后数次住院治疗。牛某认为，闸北区某医院在为自己体检时，因工作疏忽和技术水平低下，在行B超检查出现子宫附件显影不清时，没有重视潜在的病情并进行相关检查以明确诊断，也未告知患者家属病情可疑以引起警惕，抓紧复查，而是采取不负责的态度，漏诊牛某患双侧卵巢腺癌的严重病情，延误诊断和治疗，最终导致卵巢腺癌广泛转移、病情恶化，给牛某造成人身和财产损失。遂于2006年4月向原审法院提起诉讼，请求判令闸北区某医院赔偿医疗费、住院伙食补贴费、陪护费、出院后护理费、营养费、残疾生活补助费、律师服务费、复印费、精神损害抚慰金共计人民币267783.53元。后来在审理中，牛某撤销了对残疾生活补助费及医疗依赖治疗费的诉讼请求，保留诉权。

牛某2004年11月3日的住院病史中的入院记录有：“该患自述于入院前二月余无明显诱因出现右下腹阵发性钝痛，症状较轻，未治疗。一周后，疼痛转移至左下腹部，呈持续性钝痛，因症状持续不缓解，故来我院门诊，行钡剂灌肠提示直肠与乙状结肠交界处狭窄。”另据病史记录，门诊钡剂灌肠时间为10月22日。闸北区某医院认为，根据该病史记录和医疗常规，行钡剂灌肠造影必须提前三至四天做检查前肠道准备，可以推断牛某在某医院进行体检的2004年10月20日前已在某医科大学附属医院门诊就诊，并提前预约了钡剂灌肠造影，牛某应将该门诊病历提供给法院。原审法院另查明，牛某2004年10月22日在某医科大学附属医院做了钡剂灌肠造影检查。根据该院放射科医务人员解释，做该项检查要提前三至四天预约。

原审法院审理后认为，本案的争议焦点为闸北区某医院对牛某的体检行为是否延误了其对卵巢肿瘤的治疗。牛某2004年10月20日到闸北区某医院进行健康检查，在尚未收到某医院的体检结论之前，已于同年10月22日在某医科大学附属医院门诊就诊并做了钡剂灌肠造影，提示为直肠与乙状结肠交界处狭窄。同年11月3日入住某医科大学附属医院，初步诊断：直肠乙状结肠交界狭窄。11月15日接受手术治疗。庭审中，法院要求牛某提供2004年10月前门急诊就医记录册（自管），牛某以遗失为由未提交给法院，法院根据医疗常规，患者在接受钡剂灌肠造影必须提前三至四天做检查前的肠道准备，可以推断牛某在某医院进行体检之前或同日已因腹痛在某医科大学附属医院诊疗检查。故法院对牛某认为某医院对其体检漏诊而延误其治疗的主张难以支持。闸北区某医院对牛某的体检系一般健康消费行为，不是医疗行为。牛某希望通过一次体检查出所患肿瘤也不太现实。闸北区某医院在对牛某B超检查时，由于膀胱未充盈双附件未显示，已经记录要求牛某门诊随访，履行了告知义务。根据民事侵权责任必须同时具备行为违法性，行为有过错、有损害结果及具备因果关系的四个构成要件，牛某的诉请法院难以支持。原审法院据此判决驳回原告牛某的诉讼请求。

牛某不服原判，坚持原审的诉讼请求并上诉称：原审判决缺乏事实和法律依据。作为医疗机构，被上诉人闸北区某医院对上诉人牛某的体检是医疗服务行为。被上诉人仅以门诊随访对上诉人草率处置，漏诊其患双侧卵巢腺癌的病情，违反诊疗常规，延误诊断和治疗，导致上诉人卵巢腺癌广泛转移、病情恶化的严重后果，此后上诉人在仁济医院另行就诊的行为不能免除被上诉人的责任。由于闸北区某医院的侵权行为给上诉人造成巨大的人身和财产损失，并在原审中撤回了医疗技术鉴定的申请，故闸北区某医院应承担举证不能的法律责任。牛某据此提起上诉，请求二审法院撤销原判，改判支持其原审的全部诉讼请求。被上诉人闸北区某医院亦坚持原审的意见并表示，尽管被上诉人为上诉人牛某体检时没有查出卵巢肿瘤，但牛某在收到某医院体检表之前，已由外院对其所患疾病作了初步诊断，被上诉人对牛某的体检行为并无不当之处，没有误导或延误牛某对疾病的认识和治疗，原审法院认定事实清楚，适用法律恰当，要求维持原判。

二审法院认为，闸北区某医院对牛某的体检行为，应属医疗机构医疗人员所实施的医疗行为范畴。现上诉人牛某以自己遭受人身损害为由，向闸北区某医院提起侵权之诉。因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。但牛某的诉讼主张还应符合侵权责任的基本构成要件，即以行为人的加害行为和损害事实的存在为必要条件。本案中，根据牛某的病情，其体检前已存在两个多月的下腹痛病史，10月22日在某医科大学附属医院钡剂灌肠摄片，后经进一步检查并通过手术得以确定卵巢癌。而牛某于2004年10月20日在某医院体检中未告不适症状，且在所获体检报告前，某医科大学附属医院已对其有相关诊断和治疗，可见，闸北区某医院对牛某实施的体检医疗行为，对该疾病的诊疗以及预后，不产生明显影响，无因果关系，不应承担本案的赔偿责任。原审法院认为闸北区某医院的体检不是医疗行为的认定是错误的，但判决的结果并无不当，应予维持。据此判决驳回上诉，维持原判。

【医疗事故律师解析】

本案牛某对被告某中心医院提起医疗侵权诉讼，系认为医方在体检过程中存在漏诊的医疗过失，使其延误治疗，最终造成双侧卵巢腺癌广泛转移的损害结果。对于本案的处理，首先应对体检行为的性质进行界定，而后才能依据体检双方所建立的法律关系判断被告是否对牛某的损害结果承担赔偿责任。体检行为属于广义的医疗行为，而非一般消费行为。但体检行为不必然能够确诊疾病，也无法在体检过程中进行治疗。体检机构只要将根据体检所用设备应当检测出的疾病或疾病倾向告知被检者，并提出合理建议，体检机构即无过错。即使体检行为有过错，也要审查体检行为与被检者的疾病延误治疗之间是否存在因果关系。

体检，即身体健康检查（或称健康体检），是指通过医学手段和方法对受检者进行身体检查，了解受检者健康状况、早期发现疾病线索和健康隐患的诊疗行为。对于体检行为的性质，有认为属于医疗行为，也有认为属于一般消费行为。但从体检行为本身所固有的属性看，体检行为应系一种医疗行为。这是因为，医疗行为有狭义的医疗行为与广义的医疗行为之分。从狭义上讲，医疗行为是指医疗机构的医务人员通过检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、改善功能、帮助患者恢复健康的活动。但随着医学的不断发展以及出于对患者的保护，医疗行为已不局限于以治疗疾病为目的的诊断治疗行为。广义的医疗行为除诊疗目的性医疗行为即狭义的医疗行为之外，还包括以下几种医疗行为：不具治疗性医疗行为。例如仅以美容为目的的整形手术、变性手术。这些行为不仅不具诊疗目的，甚至具有破坏目的。实验性医疗行为。使用危险与疗效均属未知的新药物或新技术，其目的主要是为了医学进步，而诊疗的目的居于次要地位。预防性医疗行为。如体格检查、疫苗接种等。体格检查是医疗机构运用医疗技术手段对人体健康状况进行检测，体检者可能健康，也可能患有疾病。对于健康的人，当然无需治疗。而对经体检查出体检者确有疾病或有某种疾病倾向的，医疗机构也只是向被检者告知其所患或可能所患的疾病及应注意事项，并不发生具体的治疗行为。所以体检行为不是诊疗目的性的医疗行为。

然而，体检行为虽非以治疗疾病为目的，但却具有预防疾病、发现疾病的作用。故从广义的医疗行为理解，体检行为仍属于医疗行为的范畴。本案中，牛某由其所在单位组织至被告处体检，双方由此建立医疗服务关系。一审法院认定被告对牛某所实施的体检行为系一般消费行为，而不是医疗行为，是不妥当的。因牛某与被告因体检所产生的争议属于医疗纠纷，故牛某以被告的体检行为存在医疗过失并致其损害为由，向法院提起医疗侵权诉讼，在程序上和诉由上是符合法律规定的。

由于体检行为属于医疗行为，故对于因体检行为所致的医疗侵权纠纷与其他医疗行为所致的医疗侵权纠纷一样，判断医疗机构是否承担赔偿责任，应审查是否满足侵权责任的构成要件，即违法行为、损害结果、违法行为与损害结果之间的因果关系以及主观过错。由于医疗侵权纠纷适用过错推定的归责原则，实行举证责任倒置，故患者只需证明医方对其实施了医疗行为、自己受到了损害这两个要件事实。医疗机构如要免除赔偿责任，则必须提供证据证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系以及不存在医疗过错。本案的事实情况是：被告为牛某实施体检，未能查出双侧卵巢腺癌，而牛某经外院手术确诊卵巢腺癌发生广泛转移。故如果被告不能反证证明其体检中未查出牛某所患卵巢腺癌这一行为并不影响牛某疾病的治疗，则可推定体检行为与损害结果之间存在因果关系。一般情况下，医疗行为与损害结果之间因果关系的辨明需借助医学鉴定，但本案因果关系的确定却没有通过医学鉴定的方式，而是凭借法官的逻辑推理和日常生活经验即可判定不存在因果关系。因为根据查明的事实，可以推定牛某在10月20日即体检日之前已在外院就诊，完全有理由认为牛某的双侧卵巢肿瘤发生转移系其疾病自然发展的结果，而不是因为被告体检未查出该疾病，以致延误治疗所致。故在被告体检行为与牛某的损害结果之间不存在因果关系的情况下，两级法院均认定被告不承担赔偿责任。

另需指出的是，虽然被告在体检中未查出牛某患有双侧卵巢腺癌，但不能因此就简单地认为被告存在医疗过失。这是因为：一方面，某些疾病的诊断非常复杂，对该疾病作出正确的判断需要经历一个相对较复杂的检查程序，本案牛某的卵巢腺癌疾病并非体检所用的B超检查就能查出；另一方面，体检项目的多少取决于体检者所支付的费用。因受到体检项目的限制，要求医疗机构在有限的体检项目和体检设备中准确地诊断出体检者所患疾病，不具有合理性和可行性。并且，即便经体检查出体检者患有重大疾病倾向，一般情况下也无法即刻确诊，还需安排复查或其他辅助检查。因此，除非实施体检行为的医疗机构根据医疗常规在体检所用的医疗设备和医疗条件下便应当查出疾病而未查出的情况外，通常情况下不能因医疗机构在体检中未查出患者所患疾病，即轻易得出医疗机构存在医疗过失的结论。本案中，被告在体检过程中经B超检查发现牛某子宫附件显示不清，已医嘱“妇科门诊随访”，应该说，医方已尽到了告知义务。故牛某认为被告的体检行为存在医疗过失，同样依据不足。