保险报销的医疗费用,还可以向医院主张赔偿吗?

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保险报销的医疗费用,还可以向医院主张赔偿吗?
一、保险报销为常态
随着我国社会保障体系的不断健全与完善,公众保险意识的提高,参加社会医疗保险和各类商业保险的患者逐年增多。保险报销医疗费用为常态。
二、保险报销主张遭拒绝
在医疗损害赔偿案件审理过程中,作为被告的医疗机构往往以患者的医疗费用已由社会医疗保险机构或商业保险机构报销为由,对患者提出的已发生医疗费用的赔偿请求进行抗辩。
三、保险报销的司法判决
被告的说法并非没有事实依据,因为我国法院目前确实很少支持患者的这项请求。例如,某法院在某医疗损害赔偿纠纷案判决书中写道:
四、保险报销不予支持的理由
法院之所以做出如此判决,其主要理由是患者的医疗费损失已获得补偿,故患者不应重复得到赔偿。这种说法的理论基础来自保险损失补偿原则,该原则是指在补偿性的保险合同中,当保险事故发生造成保险标的或被保险人损失时,保险人给予被保险人的赔偿数额,不能超过被保险人所遭受的经济损失。其内容包括:
(1)当发生保险事故时,被保险人有权获得保险赔偿;(2)保险人承担的赔偿责任有量的限定,保险赔偿额以实际损失为限,以保险金额为限,以保险利益为限。保险的目的是补偿损失,而不是使被保险人获得额外收人,所以保险人支付的赔款不能超过被保险人所遭受的实际损失。但是,损失补偿原则只适用于财产保险类,不适用于人身保险类,因为人的生命不能估价。正因为如此,《保险法》第68条规定,人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不得享有向第三者追偿的权利,但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。
五、保险报销案例
原告系小学一年级学生。2005年3月1曰,在学校的组织下,原告与某保险公司签订了《学生平安保险合同》。保险合同对被保险人因遭受意外伤害事故住院治疗、门诊治疗医疗保险金的赔偿进行了约定,保险期限自2005年3月1日0时起至2005年8月31日24时止。2005年8月1日18时05分,原告在路过公路时,被无驾驶证的欧某驾驶的#托车撞倒致伤。2005年12月14日,公安机关做出的交通事故责任认定书认定:欧某负本次事故的全部责任,原告无责任。原告先后支出医疗费共计20,104.99元。2006年8月16日,经人民法院调解,确认欧某赔偿原告医疗费20,104.99元。事故发生后,原告及时向保险公司报案索赔,该公司拒赔,并于2006年9月8日给原告送达了拒赔通知书。原告起诉至法院,请求判令保险公司给付原告门诊意外伤害医疗保险金和住院医疗保险金18,004元及要求被告理赔发生的交通费、差旅费、食宿费。
被告辩称,原告诉讼请求的意外伤害医疗保险金及住院医疗保险金属于补偿性应当适用补偿原则,被保险人不能因为疾病或者意外伤害而从中获利。原告的医疗费20,104.99元,已由撞伤原告的肇事方全额赔偿,故被告就没有再理赔原告的义务,请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。
法院认为,本案中,原告与被告之间签订的《学生平安保险合同》属于人身保险,从法理上讲,“损失补偿原则”一般只适用于财产保险合同,属于财产保险的基本原则不适用于人身保險合同。我国保险法中关于人身保险也有明确规定,即第68条:“人身保险的被保险人因第三人的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或益人给付保险金后,不得享有向第三者追偿的权利,但被保险人或者受益有权向第三者请求赔偿”。由此可见,本案中的原告既有权向第三人(即肇事者主张侵权赔偿,也有权依据《学生平安保险合同》向保险人即本案被告(保险公司)主张赔偿。因此,欧某赔偿原告医疗费并不影响本案原告又以保险合同纠纷起诉被告支付其门诊意外伤害医疗保险金和住院医疗保险金,原告的诉讼请求符合法律规定,法院应当依法予以支持。综上,上诉人以本案的保险属补偿性保险,应按合同约定进行理赔的理由与法律规定相违背,其请求不能成立。
七、医疗纠纷律师点评
尽管以上案例是一起交通事故损害赔偿纠纷,但对于医疗损害赔偿,具有一定的借鉴意义。医疗事故律师认为,根据《保险法》及相关法院判例,患者在医药费用已获得医疗保险赔偿后,仍然有权就该部分费用向被告医疗机构主张权利,这类判决目前还很少。
另外,医保报销的部分法院一般不支持,但是商业保险的报销的部分,法院还是支持的。