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伪造、篡改病历认定要点、法律后果以及患方应对策略

伪造、篡改病历法律后果：

《侵权责任法》第58条明确规定，伪造、篡改或者销毁病历资料的，患者有损害的，推定医疗机构有过错。

伪造、篡改病历法律性质

《侵权责任法》第5 规定的“推定医疗机构有过错”，这条规定并非指明“有伪造、篡改或者销毁病历资料等行为，医疗机构就对患者的损害承担赔偿责任”，而仅是“有伪造、篡改或者销毁病历资料等行为的，则推定医疗机构对患者的损害具有过错，应承担相应的责任。正因为是推定有过错，而不是认定有过错，故医疗机构如果举证证明患者的损害后果与医疗行为无关，则医疗机构自然无需承担赔偿责任。所以，“推定过错”并非“最终 的责任认定”。《侵权责任法》第58条的规定，实际上明确了与一般医疗损害赔偿纠纷不同的举证规则，即举证责任倒置，如果在认定医疗机构有伪造、篡改或者销毁病历资料等行为时, 医疗机构不能证明患者的损害后果并非医疗行为所致，则医疗机构需对患者的损害后果承担赔偿责任。

伪造、篡改病历法律适用前提：

《侵权责任法》第58条在实践运用中可以理解为：患者出现损害后果时，如果医疗机构具有伪造、篡改或者销毁病历资料等行为，而医疗机构又不能证明其实施的医疗行为与患者出现的损害后果无关，则医疗机构应对患者出现的损害后果承担赔偿责任。

伪造、篡改病历认定要点：

 “销毁病历资料”通常是对一定范围内或是全部的病历; 进行销毁，其涉及的范围较广、标的较大，在实践中对该 认定的争议较小。

“伪造、篡改”则通常是对病历资料中关键内容的刻意隐瞒，这种行为具有较强的隐蔽性，且与病历书写人员并非故意隐瞒事实真相的违反病历书写规范行为，具有客观上的相似性。

病历资料包括门诊病历、住院病历以及各种化验单、影像学资料、知情同意书等。化验报告单、影像学资料通常是借助医疗设备得出的客观性记录，对这些病历资料的争议较为少见，矛盾焦点主要集中在门诊病历、住院病历及知情同意书等资料上。

门诊病历是由患者携带，就医时交由接诊医生记录就诊过程，然后再交还给患者保管的相关资料。门诊病历是由接诊医生书写，患者保管的。患者一方否认门诊病历真实性的，通常提出“患者所述内容与病历上记载的内容不符、实际诊疗措施与病历上记载的内容不符、实际告知事项与病历上记载的内容不符”，在患者一方提出前述主张时，依据“谁主张、谁举证”的举证规则，由患者一方就其主张的事实提供证据加以证明。因为病历内容在就诊之时巳经形成，在双方发生纠纷至诉讼阶段，患者一方再证明病历书写方面的问题，具有相当大的难度。

通常患者一方可以提供的证据为：陪同就医人员的证言、检验报告单、处方单。就“陪同就医人员的证言”而言，除去利害关系人因素对证明力的影响，单纯的证言也难以推翻业已形成的“记载内容”。因为，门诊病历从书写到交还，最终的持有者是患者， 其有权对书写内容进行阅读，提出异议，并要求书写人员进行据实修订，如果患者没有行使这个权利，则可作为默认病历书写内容属实之证据。

住院病历是在患者住院期间，由医务人员书写的，记录患者住院期间的诊疗过程，并由医院保管。

住院病历形成后，患者亦不能看到全部病历内容 这些对患者而言的不确定性，容易引起患者一方对医疗提供的住院病历真实性的质疑。一旦患者一方发现住院病历书写方面的存在瑕疵，则更加剧了其对病历真实性的怀疑, 引发的病历真实性争议，

患者应对策略

由于住院病历的形成会有一段时间，特别是有些疾病要多次住院治疗，医疗纠纷律师建议在治疗过程中，患者或其家属及时复印、封存病历资料。假定到了诉讼阶段，医疗机构提供的病历资料与患者手中复印的住院病历内容不符，则医疗机构应当做出合理的解释，否则就其不正当修改病历的有利证据。