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伪造篡改病历的认定原则及注意事项

一、病历中关于时间的错误记载，一般不能认定为伪造、篡改病历。

对于时间的错误记载，如出人院时间、手术时间、麻醉时间、其他采取医疗措施的时间，虽然记录的时间与事实存在出入，但通常能够有其他记录可以佐证正确的时间，不符合人为刻意作假的一般常识，如果可以作假，应当更改病历中所有相关的时间记录，保持相对的一致性，且对于这些问题，一经患者一方提出，医疗机构往往当庭承认对方所述事实，故此类病历中的瑕疵，一般不能作为认定医疗机构伪造、篡改病历的依据。

二、时间记录影响到医疗行为的评判，可认为为伪造、篡改病历

对于相关时间记录，影响到医疗行为得当与否的判断，医疗机构又否认患者一方提出的异议，后经查证异议成立的，则应综合考虑案情，判断能否成为医疗机构伪造、篡改病历的依据。

三、对于时间记录上的分歧，有些属于主观判断上的差异，亦不能作为医疗机构行为不当的依据。

例如手术时间长短的问题、相关症状出现的时间问题，原告提出的异议均难以认定被告的行为不当。

对于违反病历书写规范的行为，可作为医疗机构在书写病历方面行为不当的证据材料，但是否达到认定伪造、篡改病历行为的证明程度，应结合案情综合考虑。

四、常见的违反病历书写规范的行为及法律后果

有采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹的行为。该类行为是相关病历书写规范中明确规定应当禁止的行为，且该行为在客观上可能导致原有字迹不能辨认，即相关事实真相无法查明，故可佐证医疗机构行为存有不当之处，但能否以此推定医疗机构伪造、篡改病历，应当结合具体的案情综合考虑，有些情形可以认为医疗机构系伪造篡改病历，可推定其过错行为导致损害后果发生。并承担相应的民事赔偿责任；而有些情形则仅能认定为病历书写不规范，由卫生行政管理部门对相关行为予以处罚。

五、病历不真实，患方是否可以拒绝鉴定

对于病历的瑕疵问题，法院可以决定是否启动评估程序， 交由司法鉴定机构评判病历的瑕疵内容是否对事故责任认定有实质性影响，而启动这个程序通常无需患者一方的配合，因为提交给鉴定机构的鉴定材料主要为瑕疵病历以及患者一方就病历提出的质证意见，而患者一方的质证意见在庭审中已有表述， 故即便患者一方拒绝配合鉴定程序，亦不影响病历瑕疵评估程序的进行。

需要特别说明的一点是，是否需要启动瑕疵 病历的评估程序，关键在于司法裁判者运用自由裁量权后，能否对瑕庇病历的性质问题，得出内心确信的判断。

医疗纠纷律师认为：如果通过行使自由裁量权，能够认定病历的瑕疵属于伪造、篡改行为，则可依据《侵权责任法》第58条或是举证规则之相关规定，推定医疗机构对患者的损害后果具有过错；如果通过行使自由裁量权，不能确信病历的瑕疵属于伪造、篡改行为，则可启动司法鉴定程序对瑕疵病历进行评估，借助专业力量明辨是非。