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【术后出现尿道阴道瘘，医院有责任吗】

患者，女，48岁，因发现外阴包块近4个月，入住某市医院妇产科，体检:神清、精神可，心肺(一）。妇检:阴道前壁略膨出，近阴道外口触及一直径3cm质硬包块，无压痛，活动度差，宫颈重度糜烂，触血。B超检查意见:子宫肌瘤，宫颈囊肿。完善各项检查和术前告知签字手续后，于入院第二日在骶麻下行外阴肿块切除术，术中见坚硬肿块为膀胱前壁大结石，粘连固定于膀胱前壁。请泌尿外科会诊，确诊为“膀胱结石”。取出后,缝合膀胱壁，保留三腔导尿管。术后诊断： 膀胱结石;慢性宫颈炎;子宫肌瘤。术后预防感染，补液，冲洗膀胱等处理，保持导尿管通畅。术后第14天拔除导尿管，患者小便自解，无不适情况，出院随访。

患者反映，术后第3天、第8天因导尿管堵塞，出现尿从阴道漏出现象。回家后发现解小便时阴道漏尿。后到省级三甲医院检查，诊断为“尿道阴道瘘”。

患方观点：

医方诊断错误。先诊断是“外阴肿块、宫颈炎、子宫肌瘤”，术后 又说是“膀胱结石”，但彩超检查未显示结石。

操作违规、违法。医生在术中发现有结石未经患者及家属知情同意，就自作主张，未正确执行操作规程和职责，予以手术。手术部位错误。膀胱结石不应在阴部手术。

隐瞒病情:事故发生后，医生隐瞒事实，补写记录和检查单，模仿签名，推卸责任。

医方观点：

本例病情诊断正确，患者有明确手术指征;尿瘘为手术并发症;患者出现并发症后，医院已积极按常规给予诊疗;医院已完全履行了告知义务。总之，医院操作符合常规，医院的医疗行为没有过错，尿瘘为并发症，与医院的医疗行为之间不存在因果关系。

患方损害后果为尿道阴道瘘，但这不是最终结果，最终结果应以二次手术修补后的功能恢复情况而定。

【医疗损害鉴定】

医方存在以下医疗过错：

对阴道前壁包块，术前没有进一步明确其位置、性质，也没有进行术前讨论。对可能性最大的是哪种疾病、做何种手术最好、何种手术途径可以避免风险的出现等未进行分析讨论。

术前没有进行泌尿系统检查，如膀胱镜、膀胱造影等，以明确肿块与泌尿系及生殖系之间关系，及时做出“尿道憩室伴结石”的正确诊断。

手术中明确为“膀胱结石”，请泌尿科医生会诊，该病常规应该由泌尿外科医生主刀手术，术后及时转入泌尿外科，按泌尿外科操作规范进行膀胱冲洗，导尿管保持通畅。一般不致发生尿瘘。

医院过错和患方损害后果之间因果关系医院医疗过错行为与患者目前“尿道阴道瘘”的损害后果之间在时间上存在连续性，解剖位置上相吻合，病理生理演变过程上存在逻辑关联性，两者之间存在因果关系。

综上分析，由于医方存在过错，其过错行为与患者的损害后果之间存在因果关系，但鉴于尿道憩室合并巨大结石为一先天性畸形病变，临床少见，患病部位解剖存在特殊性和复杂性，医方过错行为对此 后果负主要责任，参与度建议为70%。

【医疗纠纷律师专业解读】

该患者入院诊断为阴道前壁包块，手术后诊断为膀胱结石，术后并发尿道损伤造成尿道阴道瘘。膀胱结石不太可能损伤到尿道，而可能为尿道憩室内结石取出时损伤或缝合不善导致尿道阴道瘘。患者表现为排尿时漏尿，损伤在膀胱括约肌的外下方，故原发疾病为“尿道憩室伴结石”可能性最大，包块部位在阴道外口的前上方也可证明是尿道而不是膀胱。

医院妇产科在术前、术中、术后都没有用很好的措施避免尿道阴道瘘的发生，没有很好地尽到注意义务。

在诊疗过程中，应做相关辅助检查，进行鉴别诊断。

在手术前应对可能存在的风险做好充分的准备。