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回答网友问题
支修益:肺部疾病的诊断主要还是靠胸片或胸部CT,不是靠超声检查。一般来讲,一旦有呼吸道症状,首先还是应该先做胸片正、侧位,确定病变的大概部位,然后再通过胸部CT影像学分析胸部阴影是什么性质。
这个病人来在没有穿刺引流的情况下,胸水就减少了,身上的浮肿也消失了。没有特殊的情况,应该安排照照胸片正、侧位,看看胸肺到底是怎样的情况。第二,并不是所有的肺部阴影都是肺癌、不是所有的胸腔积液都是癌症胸腔积液。具体到这个病人,我想还是应该做个胸片正、侧位,排除肺部有没有其他疾病。
韩宝惠:我想讲的是,这个患者已经开始了治疗,但是有些不规范的地方,因为她并没有提供有没有做了一些有创性的检查,肺癌的病理类型到底是什么样的,就做了伽马刀和化疗,所以我们不知道她的分子生物学或者组织学类型的改变,所以治疗上会对于后期的方案制定带来一些不利的影响。
这个治疗已经做成夹生饭了,比方做了伽马刀、化疗,又不知道细胞学类型,我的建议,右肺转移病灶如果贴近胸壁的话要再做活检,明确到底是哪种亚型的肺癌,是腺癌还是混合型,做分子生物学检测,这样我们能够制定一些比较合理的方案,来指导下一步的治疗。
如果8月份复查时没有发现其他部位转移,这样的肺部肿块应该首选手术治疗,手术切除以后送病理能告诉我们是什么类型的肺癌,有没有淋巴结转移。
刚才韩教授提的很对,现在既然右肺又有病灶了更应该赶紧获得病理学诊断,明确病理学诊断后再明确以后的治疗。
从另外一方面,这个病理结果没有给我们提供关于有没有淋巴结转移的情况,如果外科医生没有进行系统性的淋巴结清扫,我们就无从知道肺门和纵隔淋巴结有没有转移。希望这个病人家属提供这方面的数据,同时也要看看患者年龄和身体状况等其他方面的因素,现在的资料来看不需要做辅助治疗。
将来的趋势,即使是IB期的肺癌,我们可以检测一系列的细胞因子和分子生物学指标,挑选出高危的IB期和低危的IB期,分别进行不同的处理,这些国外已经在做,国内也在做这方面的研究,高危的患者确实能从化疗中受益的要重点做,低危的要不要做可能还需要再观察一下。
关于肺癌新辅助化疗
对化疗有效的,能够降期的,以鳞癌为主的IIIA期或者相对比较晚的肺癌,经过化疗以后分期下降,从不能开刀、难以开刀,变成可以开刀,这部分患者是可以受益的。化疗本身不好的这部分,可能从新辅助化疗中并不能取得效果,所以这一点上可能还需要个体化的对待,所以需要找到有效的指标来指导术前新辅助化疗。
目前的术后辅助化疗方案都是比较盲目的,有效的术前新辅助化疗可以指导术后的辅助化疗。术前辅助化疗和术后新辅助化疗是互相结合的,如果术前效果好术后还继续应用原方案;如果术前的化疗效果不好,我们手术以后就要更换术后辅助化疗方案。
现在我们术前新辅助化疗的定义,选则可切除的局部中晚期非小细胞肺癌病人,采取两药联合的术前短程新辅助化疗,能够使我们外科手术的风险降低。
另外一方面,患者发现肺癌,但是又马上不能做手术,因为有难控制的高血压,比较复杂的冠心病,或者刚放完支架,还有重度糖尿病没有控制好等。
术前新辅助化疗先做两个周期的术前化疗,一方面控制病灶,同时也使以前的心脏病、高血压、糖尿病得到更好的治疗。有效的术前新辅助化疗,也能够使病人心理得到更加的改善。
目前术前新辅助化疗还是研究阶段,国内、国外更多的中心在都做这方面的研究。看到底化疗需要多长时间、到底哪些病人能够从新药和靶向治疗药物中受益。我们胸外科的医生和肿瘤内科还要配合,把我们的方案制定好。
回答网友关于化疗方案的问题
从化疗方案上,我们前面也提到了,如果年纪不是太大,在第三代含铂方案中有四种选择,泰素、泰索帝、健择、诺维本,这四种方案各有各的优缺点,国内外都做了非常多的研究,基本上在生存期上是差不多的,但是副作用上可能有所区别,所以化疗方案的选择,可能医生要根据患者的身体状况、PS评分、重要脏器的功能来制定。
方案制定是一方面,更重要的是化疗之后要进行规范的评估,要看看疗效,看看毒副反应,因为要化疗中需要不断的调整,调整的依据就是要进行疗效的评估。我们看到很多患者打完化疗就走了,也不拍疗效评估片,因为化疗以后评估疗效是有时间限制的,两个月以后再去拍片,就搞不清楚到底是化疗无效还是化疗曾经有效,所以规范的评估是非常非常重要的,这点上患者、从事临床的医生都要高度重视,既然打了化疗就要告诉病人进行疗效评估,否则打化疗就不明不白的。
支修益:国外的肺癌临床诊疗指南是化疗四个周期以上进行复查,我国制定的《非小细胞肺癌临床诊疗指南》是化疗两个周期就要进行评估,如果评估效果好再继续用这个化疗方案,化疗四到六个周期;如果不好,在第三个周期开始的时候就要换新的化疗方案,我们叫二线化疗。
所以病人和病人家属一定要重视定期复查、随诊。很多医院的医生都很负责任,寄信和打电话随访,也希望患者朋友们一定要定期到医院进行复查,同你的主治医生保持比较密切的联系,共同把这个治疗方案贯彻下去。
很多老百姓问化疗期间吃什么,一般我们建议在疗期间不要吃太油腻的,因为本身胃黏膜损伤比较厉害,而且存在消化道的一些症状,所以吃的太油腻会导致这些情况加重,等这些症状过去以后再补充一些含有高蛋白、维生素、矿物质营养齐全的食品,所以不需要特别的膳食,平衡饮食是最关键的。
支修益:现有的一些中药能够帮助病人减轻化疗带来的毒副作用,包括一些辅助用药都可以减轻化疗毒副作用,比如有针对恶心、呕吐的药物,有针对白细胞下降的升白药物,还有提高食欲、促进肠蠕动的药物,医生会根据病人的情况,使用中医、西医等辅助药物帮助患者完成整个化疗过程。
医生给他推荐的这个方案,第一,可以从单药吃起,比如单药用泰索帝,标准用药75毫克,可以用75毫克,单药是比较安全的。另外,如果觉得心理把握性不大,可以把75毫克分成两次,就是第一天和第八天,这样的效果等于每周一次化疗,疗效是相似的。当尝试完第一次化疗,就可以全面的了解化疗对这个病人是否有效,安全性、毒副反应到底是什么样,如果认为还是有效的,另外毒副反应是比较低的,这时候再加上顺铂,我觉得这是对老年人比较安全的策略。
另外,我们不要一开始把剂量放得很大,不要病人打完一次化疗心理上有很大的负担,产生很大的副作用,所以我们从单药、小剂量逐渐的增加,病人有一个接受的程度,这样对疾病的控制会跟好一些。
原研药和仿制药该如何看待
支修益:从医疗角度讲,药物不分进口和国产,只分原研药和仿制药。国产也有很好的原研抗肿瘤药物。我们作为首都医科大学肺癌中心,在临床工作中更愿意使用原研的抗肿瘤药物给肺癌病人做治疗,希望更多的国产医药公司去研发新药物,进行临床观察、这样总结出来的数据更有说服力,而现在用国外进口原研药的一些数据去推广宣传仿制药,我认为不合适。
第二,中国有中国自己的国情,如果说原研药物和仿制药物都进入医保报销目录,我建议就用原研药物;如果原研药物没进医保目录,有些地区特别是自费的病人我们也不反对使用仿制药。
韩宝惠:我同意支教授这个观点,因为原研药都有一些技术专利,仿制药可能还是有些不是完全到位的地方。所以在相同进入医保的情况下,用原研的可能会略好一点,事实上到我们医院的基本上是用原研的药,。
支修益:从制作工艺、纯度、所含杂质、副作用等方面,原研药跟仿制药肯定有区别。中国地区差异比较大,医疗资源和经济发展水平不均衡,也不能要求所有地区都用进口原研药。但是国家大的的临床研究中心、肿瘤中心和肺癌中心,应该给病人提供原研的药物,追求最好的治疗效果。
两位专家对于访谈总结及网友建议
支修益:在国际肺癌关注月期间,我们给大家提供几条信息:
第一,肺癌可防可治,每一个百姓都应该重视控烟与肺癌防治的科普知识,远离烟草,预防肺癌。
第二,强化健康意识,重视健康体检。
第三,有了呼吸系统症状要及时到医院就诊,不要认为是吸烟或者其他情况造成的,特别是出现了持续的刺激性咳嗽、血丝痰一定要要警惕,及时到医院做胸片正侧位或胸部CT检查,早期发现疾病。
第四,医疗消费一定要理智科学,建议到正规的医院进行科学的检查。确诊肺癌后一定要先分期后治疗,不要轻信偏方、午夜电视台和电线杆子医院提供的虚假信息或祖传秘方。
另一方面,希望我们医生能够规范临床诊疗,遵照中华医学会、中国抗癌学会制订的肺癌临床诊疗指南进行规范的治疗。也希望各地的医生通过各地的媒体,把这些科普常识信息定期的告诉给我们的百姓。
最后,希望那些疗效很好的抗癌新药物、新的治疗技术和检查手段,国家有关部门能够尽快考虑进入医保目录,让更多的病人从新技术、新药物、新手段中享受更好的医疗服务。