目前Ia期、Ib期、IIa期和IIb期老年非小细胞肺癌的最佳治疗仍然是首选外科手术.

常用的肺癌外科手术有：

肺叶切除术:  包括复合肺叶切除术,是目前最常用的肺癌外科手术方式,约占70-80%；

全肺切除术:  占5-10%；尽量避免!

肺楔形切除术:适合于高龄早I期周围型肺癌，特别是对于不适合作肺叶切除术的高龄早期肺癌患者。

电视胸腔镜肺楔形切除术的微创外科技术优势尤为突出！                                  

    使用微创手术治疗老年肺癌已经有十多年的历史，随着微创外科技术的进步和临床经验的积累，国内许多医院胸外科都已经能完成各种常规的微创胸外科手术。国内外大量的多中心临床试验已经证明，电视胸腔镜辅助的肺切除相比传统开胸手术能明显减轻术后疼痛，术后恢复更快，住院时间更短，切口更美观。在过去的10多年中，微创胸外科手术技术的进步与成熟使得老年人、肺气肿患者和心肺功能低下的肺癌患者得到了极大的益处。微创技术带来了更小的切口、更小的胸壁和呼吸肌的损伤，明显地减少了手术并发症和缩短了术后恢复时间。对于所有的老年肺癌患者，外科治疗前都必须要有准确的病理诊断和临床分期。依靠传统的影像学表现往往可能误导诊断，而由于对患者年龄和身体状况的担心又往往影响胸外科医生采取有创手段取得细胞学或病理诊断。实际上几乎所有的老年病人都可以耐受有创手段取得病理及分期。准确诊断和临床分期的缺失可能会造成治疗方案的偏差从而使老年肺癌患者失去治疗机会或接受不必要的手术治疗。老年肺癌患者术前风险评估和心肺功能评价是胸外科医生制定个体化治疗方案的关键步骤，那些心肺功能良好的老年肺癌患者可以很好的耐受肺癌根治性手术（肺切除加肺门、纵隔淋巴结清除术），特别是在当今采用微创胸外科技术的前提下。那些心肺功能较差的老年患者则可以采用微创的手术方式，如电视胸腔镜下肿瘤楔形切除或术中的射频消融治疗技术。呼吸道并发症是老年患者肺部术后最常见的死亡原因，集中发生在术后3个月以内。重视围术期管理，有效预防心肺系统并发症有助于老年肺癌患者的手术安全，选择个体化的手术方案非常重要。                                                                     

    心肺功能储备评价包括非吸氧状况下血气分析、6分钟行走试验、爬楼梯试验、肺功能试验和心脏负荷试验。通过所有试验的患者无论其年龄大小均可视为能接受根治性手术（肺叶切除、复合肺叶切除和全肺切除术+肺门纵隔淋巴结清除术）。术前肺功能是老年肺癌患者综合体质测评的重要指标之一，常常采用界定用力肺活量/肺活量>60%、最大通气量/肺活量和第1秒用力呼气量占用力肺活量百分率至少一项>50%，方可适合开胸手术。对于那些不能通过其中的一项或几项试验的老年患者，可以选择电视胸腔镜下肺楔形切除术、术中或CT引导下射频消融术。对于心肺功能处于边缘状态的患者可以选择先做心脏介入治疗及肺功能的康复锻炼，尽快改善他们的心肺功能，使其能够耐受肺切除手术，并且减少术后并发症风险。     如果老年肺癌患者既往没有心脏病史、心梗或充血性心力衰竭症状，术前心电图和体格检查正常，那么可以不再进一步做心脏检查。如果患者有心肌缺血症状或有充血性心里衰竭病史，就必须要进行心脏彩超检查，若检查结果射血分数低于40%，患者接受肺叶切除术后并发症发生率和死亡率将很高。对于这类患者进行手术治疗要相当慎重。如果患者有明确的冠心病史或曾接受过冠状动脉介入治疗，则需要进一步进行运动耐量试验、多巴胺耐量试验或冠状动脉造影。如果需要再次行冠状动脉介入治疗及随后的抗血小板治疗，手术则需要延后。同理，换瓣手术或瓣膜修复术也需要在肺部手术之前完成。通过这些术前评价和处理可以预测术后的危险因素和降低术后并发症发生率和死亡率。另外通过这些检查还可以发现部分老年患者可在围手术期使用 beta受体阻滞剂并受益。2007年第21届欧洲胸心外科学术年会和我国第七届胸心外科学术年会上，已有肺癌合并心梗的患者同期行不停跳冠脉搭桥术和肺癌根治切除术，近期效果满意。    

    外科手术对肺癌的局部控制和根治提供了最佳的选择，这取决于肺癌的临床分期和手术方式的选择。正确掌握手术适应症以及外科手术方式的选择可以让老年肺癌患者的治疗更加个体化，重视合并疾病的处理、术中的轻柔操作和围术期管理可以老年肺癌患者的治疗更加安全，生活质量可以得到保证。目前我国很多老年肺癌患者没有得到正确的外科治疗和综合治疗。这可能与高龄会增加手术死亡率的陈旧观念有关，或者一些老年肺癌患者就医开始就直接找肿瘤内科医师会诊，接受非手术保守治疗。国外Nugent等报导老年患者早期非小细胞肺癌患病率是中青年患者的5倍，但手术率却是中青年患者的1/5；Damhuis 和 Schutte也发现老年肺癌患者组的手术率是70岁以下组的1/2。我国老年人的思想观念和目前的医疗环境也使75岁以上老年肺癌的手术率低于65岁以下的中青年肺癌患者。最近10年，由于微创胸外科技术的发展、老年患者术前功能评价和现代监护设施完善以及监护水平的提高，肺叶切除的术后死亡率下降至3%以下。     

    老年肺癌术后并发症发生率和死亡率与手术切除范围和围术期管理有关。术后5年生存率也与手术切除范围和综合治疗有关。全肺切除、肺叶切除、肺段切除和楔形切除术后风险依次降低而复发率依次升高。对于老年肺癌患者，特别是肺功能不全的患者，手术方案的制订需要寻求一种平衡。虽然肺叶切除作为肺癌手术治疗金标准已经有60年历史，但是仍有很多老年肺癌患者由于手术风险问题而没有采取这一标准术式。当今的胸外科医生采用肺段切除和楔形切除作为心肺功能不全的老年早期非小细胞肺癌患者的理想术式，术后结合辅助化疗或辅助靶向治疗也可以获得满意的长期生存。近年来，日本胸外科医生就老年早期非小细胞肺癌患者采用肺段切除和楔形切除的报道越来越多，临床效果满意。                             

    有经验的胸外科中心和肺癌中心倾向采用电视胸腔镜或小切口行肺癌病灶楔形切除治疗80岁以上肺癌患者。Jaklitsch等报导了1989年至1998年间1134例肺部结节切除，首先通过电视胸腔镜切除肺内结节，根据快速病理决定是否开胸行肺叶切除。65岁以下患者只有16%做了单纯肺癌病灶楔形切除，而80岁以上患者有63%只采用电视胸腔镜切除肺内结节没有开胸。在这个研究中有50%岁75以上肺癌患者虽然肺功能允许，但并没有做肺叶切除。最近的SEER数据显示对于71岁以上的老年非小细胞肺癌患者，肺叶切除和楔形切除的长期生存率近似。                                                                    

    电视胸腔镜肺楔形切除术在老年肺癌患者中很有前途，因为这部分患者Ⅰ期肺癌较多。另外在三年以内，肺叶切除和楔形切除组的生存曲线是重合的，三年以后才有差异。因此对高龄肺癌患者而言，电视胸腔镜楔形切除是最理想的选择，但是要记住和肺叶切除相比这是一种姑息手术。因为微创技术、切除的肺组织较少，手术时间短、所以患者术后恢复更好。特别是近几年靶向治疗药物的出现，手术标本EGFR的检测可以使更多地靶向人群临床受益。但是电视胸腔镜肺楔形切除术由于不能很好的清除N1x和N2x，术后局部复发率和远处转移率可能会有所升高。在某些特定的老年肺癌序列研究中，这种缺点是致命的，更好的术后恢复相较而言就微不足道了。所以并不是所有的老年肺癌患者都适合电视胸腔镜楔形切除。手术方式还取决于患者的生理年龄、心肺功能评价、肿瘤的大小和位置。一般来讲直径>3cm或者局限于肺叶内的周围型肺癌最好做肺叶切除。另外我们发现电视胸腔镜技术可以降低心肺功能不全带来的手术风险，但是不能降低由低功能状态评分（PS）带来的风险。一个只能坐在轮椅上生活不能自理的患者即便是做胸腔镜下楔形切除也会有很高的术后死亡率，这样的患者适合进行适形加强放疗、CT引导下射频消融、生物靶向治疗或者最佳支持组治疗疗.                                                                      

   高年肺癌患者使得外科干预理念有所改变，更加强调手术风险和临床受益的平衡。一方面新的技术、筛查手段和现代化监护手段降低了胸外科手术的围术期风险；另一方面新的功能状态评分量表和相关研究以及新的靶向治疗药物可以帮助医生量化在老年肺癌患者外科治疗的受益情况。对于风险较高的老年患者可以选择姑息手术或非手术治疗。因此在老年肺癌治疗中出现了一个新领域，即对老年患者各种可能治疗手段的分析并预测治疗后的效果。现在的胸外科医生已经不能因为患者年龄大而拒绝为他手术。他们需要成为有肿瘤内科医生、放疗科医生共同组成的肺癌多学科综合治疗小组里积极的一员，通过综合评价患者病情，结合现有的各种新的治疗方法和手段制订个体化的治疗方案。高龄患者术前通过检查患者合并症评价手术风险是必须的，如患者的心功能，如合并心力衰竭、急性心肌梗塞和先期有心肌再灌注治疗史；肾功能，如肌酐>1.5mg/dl；及糖尿病等。虽然现有的经验告诉我们即便是高龄甚至是超高龄的患者也可以在相当安全的情况下完成外科治疗，但是这些高龄患者都是高度选择性的。老年人、特别是有几十年吸烟史的老年肺癌患者，呼吸道分泌物较多，要重视术后肺部并发症的防治，加强术后呼吸道管理，积极吸氧、超声雾化、定时叩背协助咳嗽排痰、合理应用支气管解痉等措施。对痰多、黏稠难咳出者应及时行纤维支气管镜吸痰，使肺组织恢复顺应性，减小气道阻力，科学合理选择有效的抗生素是预防肺部并发症发生的有效措施。                                                                                  

 结论：老年非小细胞肺癌外科手术治疗效果肯定，应持积极的手术治疗观点。要严格掌握手术适应症，重视合并症的诊断与治疗、充分的术前准备、合理选择手术时机与手术方式、充分运用现有的微创胸外科技术、简巧细快的老年人手术原则、加强术中与术后监测和防治术后并发症,是减少高龄肺癌手术后并发症和病死率和改善生存质量的关键。同样老年肺癌患者也强调多学科综合治疗。