从我2010年9月10日在新浪博客上发表实名文章批评强免开始，已经过去整整5年了。这5年来，我不断写文章发微博，从各个角度批评强免。我的努力也许取得了一些效果，至少“强化免疫”不得不改名为“补充免疫”，至少强免变得有点偷偷摸摸，至少强免已经不是全国范围内搞一刀切式的反复接种，但不得不承认：一刀切式强免在中国仍是主流，成千上万的没有漏种疫苗的孩子仍在被重复接种着，这个现状我并不满意。我知道，强免作为一项顺利执行了20多年的公共卫生策略，有很大的前进惯性，如果不是能遇到某种强大的力量对其进行刹车，估计还能执行很多年。

不过，我对现况并不特别失望。我看到，在相对宽松的网络环境中，我批评强免的声音并未受到压制，越来越多的父母，在看到我批评强免提供的证据和逻辑推论后，几乎都能意识到：只要自家孩子按时接种疫苗，并不需要参加强免。这些父母做出了理性的决定：拒绝强免，拒绝折腾。我想，这样的家长越来越多，终将量变到质变，形成我期望中的强大力量，最终刹住强免的车轮。

《论2010年的麻疹强化免疫是否应该执行？》一文写于2013年5月底，当时我在搜狐微博与支持强免的方舟子和一群网友激辩多日无果，觉得必须系统性地阐述我的观点才能从科学上证明强免的错误所在。时至今日，搜狐微博已经挂了，方舟子还继续支持强免，除了称我为“妄人”，希望我所在的单位开除我，并侮辱我为“反疫苗伪科学”。

今天我再次贴出此文（略有改动），希望能为正在被通知参加强免的以及即将被通知参加强免的孩子父母解惑，帮助他们做出理性的决定。至于方舟子是否能做出理性的决定，我不抱有期望。

 

《论2010年的麻疹强化免疫是否应该执行？》

阅读指南：篇幅较长，希望看【主要结论】的读者只需关注红色字体部分。“强化免疫”简称“强免”，本文还有2个经常出现英文缩略语请悉知：MCV代表含有麻疹成分的疫苗，SIAs代表强免。

各位网友，我是陶黎纳，在上海市疾病预防控制中心工作了15年，一直从事预防接种工作的管理。

我的学历和学术背景：2000年毕业于复旦大学公共卫生学院预防医学本科，工作中还在该学院读了一个公共卫生管理硕士学位。目前，在国内各类期刊上发表过第一作者论文8篇。由于我的姓名比较特别，在网络上搜索我的姓名，得到的网页全部是我本人的信息。

关于麻疹强免，我的观点是：这是一刀切式的公共卫生策略，即要求未漏种儿童反复接种。每名儿童常规只需接种2剂麻疹疫苗，由于麻疹强免每年开展，我国儿童人均接种麻疹疫苗达到5剂。接种超过2剂麻疹疫苗违反科学，违反国际共识，折腾儿童和其监护人，还浪费大量人财物，因此我反对麻疹强免。

 

背景介绍：麻疹和麻疹类疫苗

麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。临床上表现为发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮肤出现斑丘疹为特征。婴幼儿麻疹常可并发喉炎、脑炎、支气管肺炎、心肌炎等，并发症是引起婴儿死亡的主要原因，严重危害儿童健康。

在没有疫苗的年代，几乎每个人都会罹患麻疹，发病率最高（5000/10万）可超过出生率，多数人在成年前就会感染麻疹。中国民间有传说：孩子出过疹和痘，才算解了阎王扣。“疹”即麻疹，“痘”为天花。（资料G，P29～32）

接种麻疹或含有麻疹成分的疫苗（麻疹类疫苗英文简称MCV，MCV1表示第1剂，MCV2表示第2剂）可以有效预防麻疹。我国从上世纪60年代开始使用MCV；1985年起，全国执行2剂次（8月龄和7岁）接种策略；2008年起，我国实施扩大免疫规划，仍执行2剂次接种策略，但第2剂从7岁提前至18月龄。各位可以拿出孩子的预防接种证来确认这个接种程序。

目前，世界卫生组织（WHO）的193个会员国中，192个执行2剂次MCV接种策略。保证2剂次MCV的高接种率就能达到消除麻疹的目标，这是全球公认的观点（资料C，P5，P8）。

WHO提出了2012年消除麻疹的目标。简单来说，该目标就是麻疹年发病率＜1/100万。中国作为WHO西太平洋地区的大国，承诺于2012年消除麻疹，并制订了《2006-2012年全国消除麻疹计划》。在2004-2009年间，我国27个省轮流对儿童开展多轮麻疹强免，累计接种1.86亿人次；2010年9月中旬的10天内，全国范围内对1亿儿童开展麻疹强免。 

第1论：正宗的强免应该怎么干？

强免的英文是Supplementaryimmunizationactivities(SIAs)，其字面本义为“补充免疫”。中国在2013年之前，一直使用“强化免疫”这个说法。2010年9月麻疹强免后，“强化免疫”一词在网络媒体上变得非常敏感，2013年中国将SIAs改名为“补充免疫”（为了描述方便，后文中以SIAs表示强化免疫或补充免疫）。

WHO称：SIAs是一种快速有效地将人群免疫力提高到消除或预防疾病水平的方法。应用SIA时，必须用流行病学数据定位那些高危人群（材料A）。这个【定位高危人群】是SIAs如何实施的关键。具体到预防麻疹，怎样的人群才算是【麻疹高危人群】呢？

WHO在其麻疹疫苗立场文件中说（材料C，P5）：MCV的接种方针和服务提供策略在各国差异很大。“扩大免疫规划”初期曾建议仅接种1剂MCV。不过，如果仅在9月龄接种1剂麻疹疫苗，原发性免疫失败率可高达10%~15%。因此，该接种策略已被证实并不足以防止麻疹暴发。截至2008年，WHO193个会员国中已有192个国家采纳了接种2针次麻疹疫苗的策略。共有132个国家常规接种2剂，其中49个国家定期开展全国性SIAs；39个国家开展一次性的初始强化免疫；44个国家完全依靠常规免疫规划提供2剂麻疹疫苗。共有60个国家采取常规接种第1剂、再定期开展SIAs的策略。

上面这段话非常关键。我们可以看到，历史经验表明MCV接种1剂不行，所以改为2剂（美国有这方面的教训）。从这个接种策略的改变来看，WHO是非常谨慎的：如果1剂够用，绝不接种第2剂。目前WHO推荐的只是2剂次策略，并未推荐更多剂次。根据前后文，我们还可以读出WHO认为SIAs的目标是要保证2剂次MCV的接种率。整体解读这段话，不难推断出：WHO认为的麻疹高危人群，是未接种MCV或只接种了1剂MCV者，接种2剂者就不算高危人群了（关于这个高危人群，我稍后还有量化的解释）。

立场文件中还说（材料C，P10）：美洲区的经验表明，较高的MCV1接种率，同时定期开展高质量的SIAs，可实现消除麻疹的目标。因此，在常规免疫规划中增加MCV2接种对于阻断麻疹传播来说并非是必需的。无论如何，出于以下一个或多个原因，各国可以决定将MCV2加入常规免疫程序（同时继续开展SIAs）：（i）延缓易感儿童的累积，从而延长SIAs的间隔时间；（ii）降低国家对SIAs的依赖程度，在最终单纯依靠2剂次常规接种即可保持较高的人群免疫力(>93%）后可停止SIAs。

上述这段话的意思是：美洲区执行1剂次策略，但是为了消除麻疹，还要定期开展SIAs，最终目的是保持2剂次MCV的接种率后，就应该停止SIAs。其中还提到说“常规免疫规划中增加MCV2接种对于阻断麻疹传播来说并非是必需的”，这是怎么回事？其实WHO是说：你不常规安排第2剂MCV也不是不可以，但必须开展SIAs，只要能保证2剂次MCV就行。说到底，可能是美洲区国家愿意每隔几年搞一次轰轰烈烈的SIAs，也许他们认为比常规安排第2剂的成本或效率更好。

执行【1剂次MCV常规接种定期SIAs】的WHO美洲区和其他一些类似国家或地区，被WHO和卫生部作为开展SIAs榜样，这可把一直以来执行2剂次MCV常规接种的中国给害惨了。卫生部在2010年全国麻疹疫苗强化免疫活动问答手册（材料B）的第2-3问题中称【据世界卫生组织提供的资料，2000年至2008年期间，在世界卫生组织六个区域中，共136个国家和地区开展了407次麻疹疫苗强化免疫活动，这些活动的开展有效地降低了当地和全球的麻疹发病率】。前面提到的WHO会员国中有60个执行1剂次MCV策略的国家，我们假设这些国家在2000-2008年开展了3次SIAs，累计是180次SIAs，已占总数的44%（180/407）。

各位可能还要问我，那么剩余的56%有没有可能是在常规接种2剂次MCV的国家开展的呢？我没有数据，无法评价，但可以推测一下：WHO说的是国家和地区，我的计算只是WHO的会员国家，地区开展SIAs的情况，我不知道。我必须举个韩国的例子：韩国现在是2剂次MCV策略的国家了，其在1997年前执行1剂次MCV策略，结果造成2000-2001年发生麻疹爆发（5.57万例，死亡7例）。韩国人痛定思痛，制订《2001-2005年消除麻疹策略》，决定将2剂次MCV接种率维持在95%以上。那些1剂次改2剂次策略之前，只接种过1剂MCV的人怎么办呢？2001年，韩国人从印度采购了680万剂MCV，决定开展一场史上最牛的SIAs。他们瞄准了580万目标儿童和青少年，接种前对其接种记录进行的筛查：给其中83%接种了第2剂MCV，有14%已接种2剂MCV者没有参加SIAs，还有3%推迟接种或因禁忌症不种。此役后，韩国坚持2剂次MCV策略，最终成为WHO西太平洋地区（该地区包括中国）的消除麻疹样本工程。我有幸于2009年去韩国学习其消除麻疹经验，并了解到上述情况。我觉得韩国作为2剂次MCV策略的国家，其2001年开展的这次SIAs没有道理不被算入407次SIAs，美国、英国、香港等地也有与韩国类似的经历，也都开展过SIAs来搞定既往只接种了1剂次的人群。

第1论总结：正宗的SIAs是指以满足2剂次MCV为目标的公共卫生行动，行动中如果遇到已种2剂次MCV者，没有必要再对其接种。WHO只建议接种2剂次MCV，从未推荐第3剂或更多。

第1论推论：中国在2004年至2010年开展麻疹SIAs，累计接种的2.86亿人中，绝大多数是已经接种过2剂或3剂的儿童。中国这种SIAs已经脱离了WHO为SIAs设定的目标。如果中国的预防接种工作人员把大量精力放在接种那些已经接种过≥2剂次MCV的孩子身上，就不会用心去寻找那些处于社会边缘的漏种孩子。这些漏种孩子累积，造成麻疹爆发或流行后，卫生部或许又会认为是因为麻疹SIAs没有贯彻好，还应该继续。这里我有个疑问：WHO应该知道中国早就实行2剂次MCV策略了，卫生部也应该知道WHO设定的SIAs目标是什么以及SIAs在中国以外的地区是如何实际开展的。为何2010年那年，WHO和卫生部在一起，会做出让中国1亿已种≥2剂MCV的儿童再接受1次麻疹SIAs的决策呢？ 

第2论：2剂MCV的效果到底如何？

第1论总结说，WHO只建议接种2剂次MCV，从未推荐第3剂或更多。WHO的这种立场当然是有大量证据支持，为了让大家定量认识MCV的效果，我还是不厌其烦地列一些文献和做一些计算给大家看。下面说到的【免疫成功率/抗体或血清阳转率/保护率】基本是一个概念，即MCV保护人群免患麻疹的概率。

先从立场文件开始（材料C，P4，略作改写）：8～9月龄接种第1剂MCV的儿童，其平均血清阳转率为90%。复种（即接种第2剂）研究显示，接种第1剂MCV后无抗体应答的儿童在接种第2剂MCV后抗体阳转率平均为97%。对体内已有抗体的人，复种可能无法实现足量病毒复制，也就不能达到加强免疫的效果。虽然疫苗产生的抗体会逐步下降或检测不出，但免疫记忆可持续存在；一旦暴露于麻疹病毒，多数曾接种过MCV者都会出现保护性免疫应答。

再是《疫苗学》（材料H，P401）的表18-5显示：接种普通MCV或进一步减毒的MCV后28天，抗体的阳转率为98%～99%（我的补充：这应该指接种MCV第1剂的抗体反应）。

再是《麻疹》（材料G，P201）的表6-14显示：我国在1972～1974年对国内自行研发的3种MCV（分别是沪191株、京55株和长47株）分为6组，接种后观察抗体阳转率为61%～100%，其中最好的是沪191株（我的补充：这也应该指接种MCV第1剂的抗体反应）。在其他各项研究中，沪191株的阳转率为94%～100%。由于沪191株综合性能最好，因此我国现在的MCV中的麻疹成分均为沪191株。

最后再回到立场文件（材料C，P5）的接种策略：……在9月龄接种1剂MCV，原发性免疫失败率可高达10%～15%（我的补充：相反地，免疫成功率或抗体阳转率为85%～90%）。

综合上面举出的4种文献材料，我的结论是：MCV接种第1剂后抗体阳转率在85%～100%之间；如果接种第1剂后没能产生抗体，接种第2剂后的阳转率为97%。第一段立场文件中还有一个很重要的概念，即：其他疫苗通常有基础免疫和加强免疫的概念，基础免疫后有抗体者，加强免疫后抗体会大幅度增高。MCV不同于其他疫苗，如果免疫已经成功，体内已经产生抗体，再多次接种也没有意义，疫苗病毒进入人体即被抗体中和，不会起到像其他疫苗一样的加强免疫效果。对于免疫成功者，反复接种没有任何意义。正因为有这样的原理，MCV的第2剂只能称为“复种”，而不是加强。另外，即使检测不到抗体（体液免疫），也不代表没有免疫力（还有细胞免疫），如果为了所谓精确知道自己的免疫状态去抽血验抗体，结果阴性就接种1剂，也很可能是没有必要的（这个原理与乙肝疫苗的免疫原理很相似）。

（一）MCV保护率的理论推算

现在我建立一个理论模型：假设有10000名儿童，接种MCV第1剂的阳转率为85%（我用了最低值），接种第1剂后抗体阴性者接种第2剂的阳转率为97%。看看在接种第1剂、第2剂和第3剂后会发生什么：

第1步，接种第1剂后：抗体阳性人数=10000×85%=8500人，抗体阴性人数=10000-8500=1500人

第2步，接种第2剂后：抗体阳性者依然阳性（8500人）；抗体阴性者转阳性人数=1500×97%=1455人，抗体仍然阴性者人数=1500-1455=45人。整体阳性人数9955人，阳性率为99.55%。

第3步，接种第3剂后：由于没有前2剂接种后抗体阴性者的阳转率数据，这里就假设为90%。第2步中剩下的45人接种第3剂后，有45×90%=41人抗体阳转。整体阳性人数9996，阳性率为99.96%。

理论推导结果：10000名儿童接种1剂MCV后的阳性率是85%，接种2剂MCV后的阳性率是99.55%，接种第3剂后的阳性率是99.96%。后两者从一般意义上讲，没有实质性差异。2剂次MCV后仅有45人没有产生免疫，这些人才是高危人群，但仅占总体比例的0.45%。

就是这个2剂MCV后免疫成功概率≥99%，使WHO有信心说2剂MCV就够了（消除麻疹所需的人群免疫水平只是95%）。

（二）MCV保护率的真实数据估算

我们再来综合一些流行病学的真实数据来看看2剂次MCV的实际预防效果如何。

国家免疫规划中心写的《中国2011年麻疹流行病学特征与消除麻疹进展》（材料D3）中显示：2011年全国2～6岁麻疹病人有1214例，其接种史中≥2剂、1剂、0剂、免疫史不详的分别占19%、16%、48%、17%。全国各省报告的MCV第2剂接种率为93%～100%。

有了上述数据，结合2～6岁人口数，就可以大致计算2剂次MCV的保护效果。由于我国将第2剂MCV的接种程序定在18月龄，因此MCV第2剂接种率对2～6岁人群均适用。

第1步，估计人口数：我国估计近几年1个出生队列的人数大约是1600万人，2～6岁（5个年龄组）的总人口数就是1600万×5个年龄组=8000万人。

第2步，估计2～6岁接种2剂次者和未种2剂次者数量：前述报告的MCV第2剂接种率为93%～100%，我们就用95%来计算。8000万人中接种过2剂次的人数是8000万×95%=7600万；未种者是400万。

第3步，统计病例中接种过2剂次和未接种满2剂次者人数：前者是1214例×19%=231例，后者是1214例-231例=983例。

第4步，计算接种2剂次组和未种2剂次组的发病率：接种2剂次组的发病率为231÷7600万=0.30/10万；未种2剂次组的发病率为983÷400万=24.58/10万。

第5步，计算2剂次的疫苗保护率：疫苗保护率=（未种2剂次组发病率-接种2剂次组发病率）/未种2剂次组发病率=（24.58/10万-0.30/10万）÷（24.58/10万）=98.78%。

真实数据计算结果：2剂MCV后的保护率是98.78%。

第2论总结：以权威文献中MCV第1剂和第2剂的免疫成功率为基础，理论模型推算出2剂次MCV的免疫成功率为99.55%；根据真实数据计算出的2剂次MCV的保护率为98.78%。理论与实践几乎完美吻合。

第2论推论：既然2剂次MCV的保护效果如此好，中国的麻疹疫情不应该是因为2剂次MCV后的那一小部分免疫失败者造成的，一定还有其他原因。难道是……很多孩子其实没接种2剂次MCV？ 

第3论：如何确定真接种了2剂次MCV？

这个问题必须从两个角度来看——高层管理者角度，孩子家长/接种医生角度。

（一）孩子家长/接种医生角度。

《传染病防治法》规定“对儿童实行预防接种证制度”，所以接种证是法定证件。接种证上的接种记录，法律效力最高。接种证保存在家长手里，每次接种前向接种医生出示，接种医生将本次接种记录登记在证上后给予接种。这个登记-接种的过程，均在双方在场见证的情况下完成，不太可能出现接种证上登记“已种”，而实际“未种”的情况。因此，接种证的真实性很高，从儿童家长或接种医生角度，确认孩子的MCV接种次数，只需简单地看看接种证即可。国家免疫规划中心在2011年开展了一次全国范围的接种率现场调查（资料I），覆盖所有省级行政区划，共调查32个县、160个乡、480个村、4681名1～2岁儿童，调查设计不可谓不科学，调查结果不可谓不权威，结果显示：儿童的持证率≥99%。这说明，在麻疹SIAs现场，先看接种证，再对漏种儿童进行补种，是一件很容易操作的事情。

接种证只是接种记录的纸质载体，如果丢失接种证，很可能造成接种记录的永久性灭失。为了永久保存国民的接种记录，并将其用于管理和科研，世界各国都在预防接种领域尝试信息化。中国的预防接种信息化起步于2007年，到2010年时已经取得相当不错的成绩。国家免疫规划中心总结2010年我国预防接种信息化进展时（资料I），指出：2010年时全国已经有85%的县、78%的乡实现了预防接种信息化，共采集儿童预防接种个案信息8218万条，覆盖＜6岁儿童总数的85%。也就是说，对于中国的大多数孩子，即使接种证弄丢还可以通过信息系统还原其接种记录，查明其是否接种过2剂次MCV相对容易。

我说中国的预防接种信息化成绩不错，比较对象是美国。国家免疫规划中心在一篇关于儿童预防接种信息化的综述性文章（资料I）中称：美国儿童预防接种信息化的目标是2010年是将＜6岁儿童的95%纳入管理，而其2005年前的纳入率不过才56%。美国疾病预防控制中心几乎每年发表一篇文章总结美国儿童预防接种信息化进展。最新的一篇总结了2011年信息化进展情况（资料I），其中称：美国希望在【健康美国人2020计划】中，将＜6岁儿童纳入预防接种信息化管理的率提高到95%（请注意，前面说达到这个目标的年份是2010年，其实就是健康美国人2010计划。2010年这个目标没有实现，就延续至健康美国人2020计划）。2011年美国＜6岁儿童纳入预防接种信息化管理的实际率仅为84%，比2010年仅提高了2个百分点。美国从上世纪就开始搞儿童预防接种信息化，到2011年才做到84%的管理率；我国从2007年开始做同样的事，2010年管理率就达到了85%。从预防接种信息化这个领域来看，我国做的比美国好多了。

既然我国的儿童预防接种信息化做的如此之好，为何就不能在麻疹SIAs的时候，看看接种证、查查电脑，把那些确实漏种或搞不清楚有没有接种2剂次MCV的孩子给接种上呢？那是因为高层管理者看问题的角度与众不同。

（二）高层管理者角度。

接种医生每月制作接种率报表，逐级上报至高层管理者——从最基层的乡/镇/村接种单位→区县疾控中心→市疾控中心→省疾控中心→高层管理者。高层管理者声称想看到真实数据（其实是想看到99%的接种率），但又不敢直面惨淡的数字（真实接种率可能是85%）。这种情况下，谁敢将真实数字上报，谁就挨批评或下岗。于是压力层层转嫁，转到接种医生时已到底，接种医生心一横，填上让各级领导放心的数字交差了事。明明应该接种10人，实际接种6人（接种率60%），报表中变成应该接种6人（接种率100%）。对于这一套，大家都心知肚明。在中国当前作假盛行的风气下，这委实也不算什么。接种医生直接面对孩子，只要看看接种证或查查电脑就知道有没有种过；高层管理者能看的只有报表（信息系统的统计结果作为参考），他们无法确认真实的接种情况，也不相信信息系统采集的儿童接种记录，他们唯一能确认的是：我不知道真实接种率是多少。

第2回合的下半部分，我说根据真实数据计算出2剂次MCV的保护率。这里有个大漏洞，即使用了【各省报告的MCV第2剂接种率】为基础计算已种2剂者和未种2剂者的数量。前面已经说过，【报告】的接种率看上去很美，实际情况不可能很美。高层管理者一方面希望报表数据好看，一方面又明白那不真实，怎么办呢？他们估算出（材料D3）：2005年前中国2剂次MCV的真实接种率＜80%，但逐步提高至2009年的84%。不过，2011年开展的全国接种率调查（材料I）结果显示：1～2岁儿童的第1剂MCV接种率为99%，第2剂为93%。细心的网友可能会问：2009年估计的2剂次MCV接种率是84%，是否有可能是2010年麻疹SIAs的效果才达到了调查所示的93%呢？呵呵，我认为麻疹SIAs在其中可能有一点作用，但并非关键作用。大家从另一个方向想一下：即使2剂次MCV接种率从84%提高到93%全部是麻疹SIAs的功劳（提高了7个百分点），但还有7%的儿童没有完成2剂次MCV，2剂次MCV接种率仍低于消除麻疹所需的95%目标。从这个意义上，是否可以说以消除麻疹为目标的2010年麻疹SIAs，并没有达成其目标（这不是偶然）。最后，我补上自己的漏洞，即使以真实接种率85%计算，2剂次MCV保护率也能达到95.80%，仍不低于95%消除麻疹所需的95%目标。看来，麻疹SIAs的目标落空了，但真正的2剂次MCV保护率是杠杠的。

第3论总结：确认2剂次MCV的接种情况，对于孩子家长/接种医生来说，非常简单，只要看看接种证或查查电脑即可。对于最高层管理者，真实的2剂次MCV接种情况永远是个谜。

第3论推论：高层管理者向WHO承诺中国2012年消除麻疹时，他们知道报告接种率不真实，也知道不可能消除麻疹，他们该如何决策才能避免自己担责任呢？出路只有一条：反复麻疹SIAs。因为麻疹SIAs要求把所有孩子无论接种史都接种1遍，没有做到，那是接种医生的责任，而不是决策失误。当麻疹在中国各地此起彼伏地流行时，高层管理者只能将其归罪于麻疹SIAs没做好，还应该做更多次、更广泛的麻疹SIAs。

第4论：中国麻疹的流行病学简要分析

第1步分析：麻疹发病率与麻疹SIAs的关系。

《中国2011年麻疹流行病学特征与消除麻疹进展》的图1如下。该图中显示，从1986年开始，我国的麻疹发病率总体呈下降趋势。倒是在开展麻疹SIAs的2004年至2009年，在常规接种2剂次MCV的基础上，还给麻疹SIAs了1.86亿人次，麻疹发病率反而有一个上扬。开始麻疹SIAs的2004年，麻疹发病率其实偏低，此时有何理由开展麻疹SIAs呢？我不知道。卫生部对麻疹SIAs期间发病率居然升高了的解释是：因为中国的人口流动性太大，各省在不同年份开展麻疹SIAs的效果会打折扣。基于这样的解释，很自然地就能理解为何要在2010年9月的10天内给全国1亿儿童统一麻疹SIAs了。还可以看到，其实从2009年开始麻疹发病率已经明显下降，2010年更低。虽然2010年9月开展了麻疹SIAs，但麻疹的发病的季节高峰在春季，因此2010年麻疹的低发病率，主要功劳不应该归功于9月份开展的麻疹SIAs。2011年的麻疹发病率就更低了，不过该文的作者还是比较靠谱，没有说“因为2010年开展了麻疹SIAs，所以2011年发病率就创历史新低了”。其实，很多传染病疫情都有周期性，麻疹在疫苗前时代就有明显的周期性，有了疫苗后周期性就不那么明显了，但也有相对高峰和低谷。图中可见1992年时麻疹就有个高峰，那时没有搞麻疹SIAs，发病率也很快下降了，之后呈现3～5年的周期性。因此，全国麻疹发病率在2008年达到又一个高峰后，发病率下降本来就在预期内，无需用麻疹SIAs来解释。

第2步分析：麻疹病例年龄分布。

2013年3月11日全国麻疹防控电视电话会议材料（材料F）中给出了我国2005年至2012年麻疹病例的年龄分布（下图）。由于麻疹SIAs基本都是针对8月龄～4岁儿童，我们就重点看这个年龄组病例占全部病例的比重。2005年至2012年，这个比重大致维持在30%～40%左右。如果我们认为8月龄～14岁人群是预防接种的可及人群，那么＜8月龄和≥15岁人群就无法被疫苗覆盖，这个人群的比例从全国范围来看也已经在50%左右（上海、北京、天津等地，这个比例早就超过50%，在70%～80%左右）。如果不以发病率作为指标，但看麻疹病例数，那么全国麻疹疫情的主体并非麻疹SIAs的目标人群。是否可以说麻疹SIAs没有瞄准目标呢？

这张图中，还可以看到2012年麻疹病例数惊人的低。就在各省都很低的时候，上海的麻疹发病率却很不争气地超过1/10万（病例绝对数不高），发病率在全国排名老二，还惊动上级领导来调研。有网友说这是因为上海的预防接种工作没做好，我对此只能笑笑。2012年——WHO和我国设定的本阶段麻疹消除行动的最后期限，必须守住，要不惜一切代价地守住。我只能说上海在经过一番挣扎后，决定还是一如既往报告麻疹病例，老二就老二，咱心里可踏实呢。

第3步分析：麻疹病例接种史。

《中国2011年麻疹流行病学特征与消除麻疹进展》中分析：2011年流行病学调查明确的4892例8月龄～14岁麻疹病例中，MCV接种史≥2剂、1剂、0剂和不详的比例分别为8%、20%、59%和13%。大家看到这组数据有何感觉？92%的病例MCV接种次数不到2剂，72%的病例为0剂次或不详。还没感觉么？我提示一下：这是2011年的8月龄～14岁麻疹病例情况，2010年9月可是刚做过8月龄～4岁（个别地区是8月龄～14岁）的麻疹SIAs啊，还声称接种率达到97%（材料D，中国2010年麻疹流行病学特征与消除麻疹进展），竟然有20%的病例没接种上第2剂MCV，更有72%的病例连1剂MCV都没接种上。我这分析的只是病例里的接种史构成比，不能完全说明问题。我也希望卫生部拿出麻疹SIAs中，究竟接种了多少漏种儿童的数据，可惜没有。根本就不可能有，因为我看过麻疹SIAs方案，没有统计这个数据的报表。看来，所谓麻疹SIAs能够为各种原因导致免疫不成功的人群提供了一次补种的机会，特别是对于免疫史不详或未完成2剂次免疫的人群尤为必要（材料B，第3-4问题）的说法，只是一种美好的愿望。目标是好的，现实是残酷的。 

第4步分析：MCV安全性。

MCV是一种药品，是药品就会有不良反应。我国建立了全国性预防接种安全性监测系统，用于监测各种疫苗的安全性。

国家免疫规划中心对全国2009年监测数据（材料E）分析显示，MCV不良反应报告率为：过敏性皮疹7.58/100万剂次，过敏性紫癜0.38/100万剂次。

国家免疫规划中心还对2010年的麻疹SIAs中的MCV安全性进行了专项分析（材料E）：全国共接种1.03亿儿童，接到14454例不良反应报告，不良反应报告率为11.4/10万剂次。11760例为轻微的一般反应（发热、局部肿痛、各种不适等），2694例为比较严重的异常反应。异常反应中，过敏性皮疹2239例，过敏性紫癜257例，血管性水肿43例，血小板减少性紫癜30例，过敏性休克12例，喉头水肿6例，其他过敏反应11例，热性惊厥72例，脑炎7例，急性播散性脑脊髓炎6例，格林巴利综合征、癫痫、脑病各2例，臂丛神经炎和晕厥各1例，无菌脓肿2例，淋巴结炎1例。

上海也在2010年的麻疹SIAs开展了类似监测（材料E）：上海共接种179万儿童，报告不良反应1243例，不良反应报告率为69.4/10万剂次。

以上都是基于实际监测的结果，全国的MCV不良反应报告率远低于上海，是否有漏报呢？

WHO的立场文件（材料C，P7）则提到MCV的高热率可达5%，血小板减少性紫癜率约1/3万，过敏反应率1/10万。即使只算高热率，全国接种1.03亿儿童就会有500万高热患儿。这个数字惊人么？

WHO还说，除了过敏反应，接种MCV第2剂时，出现不良反应的几率相对较低。这个意思是说，过敏反应（与免疫有关）的风险会随着机体多次接触疫苗抗原而增高。有一种阿瑟氏反应，就是因为抗原与抗体结合物在局部沉积而导致的自身免疫疾病。接种过2剂次MCV者，多数体内有抗体，再接种MCV就有可能发生阿瑟氏反应。我搜索文献，果然发现1例接种第3剂MCV后发生阿瑟氏反应的案例（材料E），但可惜没有配图。不过，我还找到天津同行报告的1例乙肝疫苗接种第2剂时发生阿瑟氏反应的报告和照片，如下图。乙肝疫苗的标准接种程序是3剂次，在接种第2次时即发生这种情况也是非常罕见的和遗憾的。这不应成为乙肝疫苗只能接种1剂次的理由，该案例反而说明，如果不是必须接种，就不应该接受，比如我国的麻疹SIAs。

 第4论总结：通过将麻疹流行病学数据、MCV接种数据、MCV安全性数据结合分析，进一步证明麻疹SIAs即不能消除麻疹，还损害了儿童健康。更不消说历次麻疹SIAs所消耗的各种卫生资源与增加的社会成本。 

第5论：中国儿童到底接种了多少MCV？

中国上市的任何疫苗，都必须经过【中国食品药品检定研究院】的检定，合格后给予批签发上市。从2007年起，所有疫苗的批签发情况均在该院网页上公示，链接→生物制品批签发公示。

我从2011年开始，下载上述链接内容，制作成数据库供全国同行参考（资料J）。我们可以从MCV的年上市量以及年出生人口数里估算人均MCV的接种次数。2007年至2012年12月14日的MCV上市量见下图：

我国的MCV包含的疫苗种类可能是世界上最多的，一共4种。麻风是指麻疹-风疹联合疫苗，麻苗是麻疹疫苗，麻腮是麻疹-流行性腮腺炎联合疫苗，麻腮风是麻疹-流行性腮腺炎-风疹联合疫苗。其中，麻苗有【1剂次/支】和【2剂次/支】两种包装情况，数据库内的上市量为【支】，上图中我已经转换为【剂】。

以前，我从未从MCV上市量的角度来考虑麻疹SIAs的问题。这是我第一次把MCV上市量统计出来，结果吓我一跳。这6年里，MCV的上市量累计达到了6.67亿剂。考虑到接种门诊领用过多导致的过期报废、【2剂次/支】包装在使用时的损耗以及麻疹疫情应急接种时成人接种量，我假设其中仅5亿剂（总上市量的75%）接种在孩子身上。前面说到每年的出生人数大约是1600万，6年合计出生为9600万（0～5岁组儿童）。5亿剂除以9600万=5.2剂/儿童，再取个整数，然后用纯语言描述就是：中国每个学龄前儿童接种的MCV平均剂次为5次。另外，我国的脊灰SIAs开展历史更早，已经开展了20多年了。2007年-2012年我国脊灰疫苗的上市量达到了9.08亿剂，每个孩子平均接种剂次约为9剂（接种程序只要求4剂）。

第5论总结：一个荒诞不经而又略带残忍的数字——平均每名儿童接种了5剂MCV。

第5论推论：无论是麻疹SIAs还是脊灰SIAs，都让中国儿童接种了超过标准剂量1倍的疫苗。每名儿童平均接种5剂MCV，但仍有儿童不断罹患麻疹（新疆还在无脊灰状态维持了10年后再度出现严重的脊灰爆发），且92%接种MCV不足2剂。这意味着，平均接种5剂MCV这个说法掩盖了一个事实：更多孩子接种MCV超过5剂，还有不少孩子却总是打不上。麻疹SIAs的实际效果正如一名基层预防接种工作人员比喻的那样：饿孩子没饭吃，饱孩子又吃一餐。

第6论：孩子们MCV接种够了，为何还不能消除麻疹？

原因有三：①基层预防接种服务质量堪忧，总是有不少孩子没有及时接种MCV，造成发病；②＜8月龄病例越来越多，全国平均20%；③成人发病越来越多，全国平均30%。

第①原因已经论述过了。

第②原因的发病机理是：以前认为孩子在8月龄时，母亲传给孩子的麻疹抗体接近消失，所以我国选择在8月龄接种MCV第1剂。现在发现很多婴儿可能由于母传抗体过早消失而失去免疫力，导致在接种第1剂MCV前就患病了。因此，业内也有将第1剂MCV年龄提前到6月龄或更早的呼声。不过，全球大多数国家将第1剂MCV定在12月龄接种，我国的8月龄第1剂策略已经显得非常另类，再往前提的可能性不太大。而且流行病学分析发现，这些得病的小月龄孩子，多数在发病前有因其他疾病而到儿科医疗机构就诊的历史。随着就诊次数增多或输液次数增多，患病风险就越高。这些孩子患麻疹的一个重要原因是院内感染。大家只要带孩子看过病就知道了，儿科诊室和治疗室是个怎样的环境，不发生交叉感染反而奇怪了。因此，只要我国儿科医疗机构的诊疗环境不改善，小月龄孩子患麻疹的情况几乎不可能得到有效控制（除非给准备怀孕的女性接种MCV，以增强其体内抗体水平，让其传给孩子抗体时可以多传一些，坚持到8月龄）。

第③原因是历史遗留问题。我从上世纪60年代开始使用MCV，当时的疫苗质量、热稳定性、存储和运输过程中的冷藏条件、接种剂量、接种率等都不太理想，且只执行1剂MCV策略，造成60后、70后、甚至是80后这3代人里有不少麻疹高危人群。各位网友中，也很可能有些是易感人群（如果你拿不出可靠的接种记录或你父母不记得你生过麻疹）。对于60后-80后这些人中的麻疹高危人群，没有简单的识别方法（基本都不能出示接种证），这种情况下如果要消除麻疹，倒是可以考虑执行麻疹SIAs。

总结陈词

麻疹SIAs是怎么回事，实际作用以及负面影响，我都已经做了分析。如果还有人要支持麻疹SIAs，我无话可说。如果有人说，既然麻疹SIAs无法帮助中国实现消除麻疹目标，那中国该怎么办？我倒也想到三个对策，其实也很简单。

对策一：查漏补种

对未种人群持续开展以接种证查验为基础的MCV查漏补种策略。这种策略依据公认的科学事实，对没有接种过2剂的人群进行补种，能够真正提高了人群的免疫力，避免了大量的无用功，也避免了大规模接种中存在的风险。

对策二：常规接种

高层管理者应该研究2剂次MCV接种率不理想的真正原因，从制度上保证基层接种医生能够按国家规定的接种程序为儿童提供2剂次MCV接种服务，这才是消除麻疹的最可靠手段。如果高层管理者不能提供这种保证，那就说明中国尚未做好消除麻疹的基本准备工作，就不应该向WHO承诺消除麻疹。承诺了不拿出真行动，却只把儿童反复来反复去地接种，这就是最典型的【折腾】。

对策三：针对成人的麻疹SIAs

如果中国真心想消除麻疹，体现大国承诺的严肃性，那么就应该正视历史遗漏问题。对60后-80后这个人群开展麻疹SIAs。开展时，也应该考虑到有些人可能罹患麻疹或确实能出示2剂次MCV的可靠证据而免于被SIAs。

 

本文用到的材料（http://yunpan.cn/cFVaEeTv8Rfen访问密码9401）：

A.WHO对强化免疫的定义和执行要求（英文）

B.全国麻疹疫苗强化免疫活动问答手册（中文）

C.WHO麻疹疫苗立场文件（中文2009版）

D.全国麻疹流行病学文献（中文）

E.不良反应图片与文献（中文）

F.2013年3月11日全国麻疹防控电视电话会议材料（不提供下载链接）

G.《麻疹》，刁连东，上海科技出版社（2001年）

H.《疫苗学-第5版》，普洛特金，人民卫生出版社（2011年）

I.接种率调查与预防接种信息化文献4篇

J.中检所制品批签发数据库-20070101～20121215

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