案情介绍：

      患者，男，67岁。因突发右侧腰痛6小时到江苏省盱眙楚东医院就诊。此前，患者从未出现过任何与泌尿系结石有关的症状，也未因此就过医。

     门诊B超提示右输尿管结石伴右肾积水、右肾结石，尿常规示上皮细胞（-），红细胞5-7/HP，脓细胞（-），以“右输尿管结石伴右肾积水”收治入院。入院当天，双方即签订手术同意书，术式为“经尿道输尿管镜下右侧输尿管结石气压弹道碎石术”。

     次日，医方为患者实施输尿管镜下碎石术，该手术不用开腹，而是将输尿管镜直接经尿道插入输尿管碎石。手术于上午9：00开始。进行到2小时左右时，有医生走出手术室告知家属，因结石较大，须行会师手术，即由下腹部入腹，与尿路入口输尿管镜手术同时进行，在输尿管部会师。晚上21点手术结束，也就是一个结石碎石手术，总共历时12小时。

手术结束后患者及家属发现腹部及尿道共插有五、六根管子，并在右腰部装了一个尿袋，这才知道院方改了手术方式，进行了输尿管切开取石，并进行了右肾造瘘，尿液只能从腹部造瘘之塑料尿袋排出。

事后，医方在手术记录中记载：“

经尿道置入输尿管镜，见右输尿管膀胱开口水肿畸形，输尿管镜难以进入。手术组人员讨论后，决定行腹腔镜下输尿管切开探查。探查时发现右腹膜后有一约8*6cm包块，输尿管进入包块内，内见结石约1.8*1.6cm，结石与管壁嵌插紧密，强行取石，有脓性尿液涌出，病变输尿管长约5cm,呈紫黑色坏死状，遂行腹腔镜下切开取石、关闭右侧输尿管近端，切开肾盂，行右瘘盂造瘘。”

术中未切取任何组织以做病理检查。

    出院后，患者转诊江苏省人民医院，检查发现右肾造瘘管不通畅，肠管周少许尿液渗漏，B超提示：“右肾积水，右侧输尿管上段扩张，其内强回声，结石？左肾、左输尿管无异常。”省医未作特殊处理，嘱仍回楚东医院治疗。

次日患者再回到楚东医院。院方给予持续右肾造瘘管冲洗，后依次拔除右输尿管支架和导尿管。但出院时仍保持右肾造瘘管，尿液仍主要从造瘘之尿袋排出。

后，患者再转诊南京鼓楼医院。经右侧肾造瘘顺行造影和静脉逆行造影，及彩超检查，提示右侧输尿管断裂，输尿管上段闭塞。经泌尿外科会诊讨论认为，患者右输尿管残端较短，仅余2cm，手术再吻合难度大，希望较小，决定改行右肾经皮穿刺造瘘术。于是拔除原排流不畅之造瘘管，重新经皮右肾穿刺造瘘，重新放置尿袋。

至此，患者终生依赖腹部造瘘管排尿，两到三周更换一次造口套装，两到三天更换一次尿袋，每周两次清洗造瘘口皮肤。

诉讼策略：

一个简单的弹道碎石术，却导致输尿管大部断裂，不得不终生肾脏造瘘，不得不终生携带腹部尿袋，无论如何患者也难以接受这样的结果，于是决定通过法律途径讨回真相，讨个说法。经多方咨询找到了我。

 我看了患者，一个年近七旬的老人。大热天，腰间绑着一个尿袋，里面还有刚排出的深黄色尿液，不时发出尿臊味。

 我仔细看了病历，情况不容乐观。根据医生写的这个手术记录，患者的输尿管在手术之前已经变性坏死，甚至已经变黑，化脓。如果这个记录是真实的，那么，无论是经尿路的输尿管镜碎石手术，还是随后补救的腹腔镜下输尿管切开取石术，都有手术指征，都难以发现违反手术操作规范之处，患者的输尿管大部断裂是术前已经发生，肾脏造瘘也是自身病情所需。

  要命的是，患者只有这一份手术记录，且是从封存的原件中复印，所有文字均不存在涂改、伪造之处，也不象有些案例存在其他可供对比分析的病历文件。这样的病历，无法通过通常的病历书写物证鉴定、病历对比分析鉴定、病历完整性鉴定等在医疗过错鉴定之前进行病历真伪鉴定。

  然而根据多年来的医学知识和经验，我从直觉判断，这是一份伪造的手术记录，必有其破漏之处。经过仔细思考，我找到了突破口（此处按下不表），决定接下这个案子。

  接下来需要研究诉讼策略。

  首先，是法院管辖问题。患者出事在江苏盱眙的医院，管辖法院应当是盱眙县人民法院。但是按照江苏省高院属地鉴定的原则性规定，盱眙的医疗案件原则上应在淮安市医学会进行首次医疗鉴定。这是我不愿的，我见过太多的地市级医学会鉴定，虽然也有公正的，但多数是地方保护主义。我决定选择患者曾经就过医的江苏省人民医院所在地法院，即南京鼓楼法院，将省医作为共同被告就行。而且，南京鼓楼法院的医疗案件审理水平在全国一直处于领先地位。

其次，是如何解决病历伪造问题。病历伪造一直是法院审理的难点，目前多数法院对病历伪造无能为力，其虽然在提交鉴定前会对病历真伪进行证据质证，但这个质证顶多就是将医患双方的质证观点如实记载下来，并一股脑儿地提交鉴定机构。法院通常不在鉴定前对医患双方关于病历真伪的观点进行评述。而当鉴定机构收到法院委托的材料后，一般也不对病历真伪进行判断，要么认定法院提交的病历材料是完全真实的，要么根据医患任何一方对病历的异议而将鉴定材料打回法院。然后法院和鉴定机构之间开始反复扯锯，没完没了。

作为一个经验丰富的律师，我会全力防范法院和鉴定机构在病历真伪问题上反复拉锯，我会按照自己的方法引导法院或者鉴定机构迅速解决病历真伪问题。

基于这个考虑，我分析，鉴于本案病历伪造的特殊性，法院几乎没有任何能力对病历真实性作出判断，其他专司病历真伪鉴定的物证鉴定机构也难以作出鉴定，我作出了一个大胆的决定。决定不在法院质证阶段对医院的手术记录提出质疑，而是同意法院将手术记录作为鉴定检材，由鉴定专家根据我的陈述意见进行判断。此招有险，但这是最佳选择，而且我有充分信心说服医疗鉴定专家。

医疗鉴定：

在南京市医学会组织的鉴定会上，我对手术记录的真伪发表了如下看法，并认为，应当认定医方的手术操作存在过错，该过错导致患者右侧输尿管大部断裂，与患者终生肾脏腹壁造瘘存在因果关系。

1、医方记录腹膜后有8*6cm大小的包块，但无论是术前两天在他院的腹部B超，还是术前一天在医方的腹部B超，均未发现腹膜后有任何大小的包块，这不符合医学常识；

2、医方记录腹膜后包块达8*6cm，其内有长5cm坏死之输尿管，且有脓性尿液，这表明包块系尿液外渗后经历漫长病程而形成，但患者除本次就医出现腰腹痛外，其病史中无任何发热、腹痛、腹膜刺激征等尿液外渗到腹腔之症状，且本次就医除腰腹痛外亦无发热症状（入院史体温36.6），这不符合医学常识；

3、医方记录切开取石后有大量脓性尿液涌出，但术前一天尿常规检查未检出任何脓细胞，就算术中发现结石完全堵塞右输尿管，那么从有结石到完全堵塞也需时日，尿中无任何脓细胞，不合情理；

4、患者输尿管结石位于中下段，坏死之输尿管也在结石部位即位于中下段，但实际输尿管断裂起始部在输尿管近肾侧2cm。众所周知，人体输尿管全长在25--30cm，就算患者输尿管断裂如医方记录为结石堵塞致输尿管坏死，那么其断裂部位也应当在输尿管中下段，为何实际输尿管断裂发生在输尿管近肾侧2cm，医方手术记录显然与实际病情不符；

5、医方记录腹膜后包块8*6cm，坏死输尿管达5cm，但医方却并按照医疗常规切除任何包块组织或坏死输尿管组织以作病理检验，在没有任何病理检验以证实确实存在输尿管坏死或腹膜后包块及性质的情况下，没有任何依据仅凭手术记录证实患者输尿管早已存在坏死性病变且腹腔有巨大包块。

6、医方在手术记录记载腹膜后包块8*6cm，坏死输尿管达5cm，但其医生在术中出手术室向家属告知术中情况时，却并未告知家属患者输尿管已坏死达5cm,也未告知腹膜后存在巨大包块的情况，其只是说“因结石巨大，输尿管炎症水肿需行会师手术”，这进一步说明患者实际上并无输尿管坏死，也无腹膜后炎性巨大包块

最后南京市医学会的鉴定专家完全采纳了我关于手术记录分析的意见，其在分析本案医方的医疗行为时认为：

医方手术记录中关于输尿管坏死及腹膜后包块缺乏病史、体征、影像学及病理学检查等依据，故推定术中发生右侧输尿管损伤与手术操作有关；发生输尿管损伤后，关闭右输尿管切口近端，处理措施不当。医方存在医疗过失，与患者目前经皮肾造瘘存在因果关系。

鉴定结论本病例构成三级乙等医疗事故，医方负主要责任。

最后还发生了一个小插曲。南京市医学会鉴定结论出来后，医院不服申请到省医学会进行重新鉴定。但后来不知什么原因，医方又撤回了申请，同意按南京市医学会鉴定结论进行调解。

法院审判：

最后医患双方在法院主持下，以南京市医学会的鉴定结论为依据，就赔偿金额达成了调解协议。

  案例评析：

    本案例谈一下病历伪造。上周在上海浦东法院，前面正好有个医疗案件在开庭。等待期间，遇到一位专门代理医院的律师，我们在法庭外交流医疗诉讼的理论和国家大事。这时法庭里走出一位调解员，知道我是下一个案子的律师，大倒苦水：刚才开了半天，都是病历的问题。年龄错了，性别也写错了，写病历不负责的医生，遇到斤斤计较的当事人和律师，真是麻烦遇麻烦，光解释病历笔误和差错就要大半天，还不要说有实质性伪造。我们也知道，病历上的许多瑕疵其实与医疗鉴定以及最后的医疗责任没啥关系，但法院不能不审，带来的麻烦无穷无尽。

    那位专门代理医院，见证过无数医生和医院的律师也说，我也不明白为什么许多医生习惯性地改病历，这有什么好处？改与不改，对鉴定专家的影响并不大，写错了就写错了，保留原样，一改，就可能成为伪造，留下无穷隐患。

   当然，作为专业人士，我明白，医生如果想掩盖医疗过失，伪造病历是最简单、最迅速的办法。手术台上的过失，走下手术台就能重新写过。但是，这很不好。

    所以，纽约具有广泛医疗法律经验的Blum医生对医生提出了十条法律建议，有些对中国医生也特别适用：

1）永不改变你的记录；2）保留你与病人、家属、调查人员或官员的所有通话记录，在医院或办公室要明确表达你的想法；3）寻找同行支持和解释；4）与代理人和调查者合作：5）如果你的所为符合医疗规范，其他医生也支持你的行为，不要答应付钱了事；6）不要继续争议最后一次服务以来的账单；7）如果你觉得目前的代理不合适，寻找新的法律顾问：8）在法庭传唤后，不要与原告或其代理人接触；9）不要与法律顾问或调查员以外的任何人讨论案例，你不知道谁是原告的专家；10）你应当出席整个审判或听证，积极参加你的辩护。

十条诫律的第一就是永远不要改变你的记录，这个记录就是病历。这些建议不仅适用于医生，很多也适用于患者。