争议焦点：

1、医方为患者实施伽马刀治疗没有临床医学依据和伦理学依据，有过失，客观上导致放射性食管炎的发生；

2、医方在伽马刀操作中存在过失包括定位不准、剂量过大，未对食管等空腔器官在放射中采取防护措施，与放射性食管炎之间存在因果关系；

3、2月22日起，患者病情突然恶化并出现肾功能衰竭，医方对肾功能衰竭未予重视，导致全身水肿持续加重，最后阶段甚至皮肤毛孔都流水不止。

医方上述过失与患者死亡之间存在因果关系。

事实和理由：

 简要诊疗经过：

  2009年1月6日，患者因咳嗽在嘉定中心医院拍肺CT示：右上肺占位。

  2009年1月8日患者经人介绍到医方就诊，当时一般情况可。当天，医方在没有进行其他检查的情况下，即以肺癌对患者肺部进行伽马刀照射。

   此后，隔日一次，医方共为患者进行了10次伽马刀照射。照射到第5次时患者即已不能吃饭，食管深部疼痛。第6次、第7次时患者已不能吃粥只能进水。第10次结束时，患者喝水已象刀割。对此医方1月24日病程记录记载：经放疗导致食管粘膜炎存在。1月26日病程记录记载：患者诉胸背部隐痛不适。

   2009年1月29日伽马刀照射结束。因当时正值春节，尽管全胸因照射剧烈疼痛，在医方劝说下，仍只得出院，在家靠止痛药维持。

2009年2月3日，患者再次到医方住院。门诊病历记载主诉为：伽马刀后进食疼痛一周；诊断：放射性食管炎。

2009年2月6日转医保手续后继续住院。2009年2月22日患者突然呼吸困难，并逐渐进入昏迷状态，2月22日查肾功能示尿素氮11.8↑，2月26日尿素氮30.9↑、血钠126↓，2月28日尿素氮34.9↑、血钠129↓,3月1日尿素氮36.8↑、血钠134↓。以上提示2月22日起，患者出现肾功能衰竭，并出现水钠潴留。病程记录关于水肿的记载原话为：2月23日下肢轻度浮肿；2月25日躯体下垂部分水肿加重；2月27日全身重度浮肿；2月28日全身重度浮肿，左腰部皮肤渗液，少量清亮液渗出；3月1日全身重度浮肿，左腰部皮肤渗液，少量清亮液渗出

2009年3月2日，患者死亡。

综上所述，我们认为医方存在以下过失：

1、医方为患者实施伽马刀治疗没有临床医学依据和伦理学依据，有过失，客观上导致放射性食管炎的发生；

 1）医方实施伽马刀前仅有肺CT检查，不能确诊患者为肺癌；

   患者于2009年1月8日入院时仅有肺CT检查示右肺占位，我们认为单凭肺CT，在没有病理学检查的情况下，不能肯定患者是肺癌，尤其是要进行伽马刀照射这样创伤性极大的治疗，不能作为伽马刀治疗的指征；

   患者在伽马刀治疗结束第二次入院后曾做过胸水细胞学检查，据医方病程记录记载说是阳性，偏向小细胞癌，但我们在封存的病历中并没有找到相应的病理检验单，如没有病理检验单，则不能仅以病程记录来证明患者在放疗后证实是肺癌，即也不能倒推患者具有伽马刀照射的指征。另外如果小细胞癌的诊断属实，那么首选的非手术方法也是化疗或普通放疗，而不是伽马刀治疗。

2）更重要的是，患者右肺占位体积巨大，CT显示已达3.8*7.2cm,且左肺、纵隔均有结节性病变；患者入院之时一般情况好，也没有出现需要紧急解除症状的情况。因此伽马刀照射无任何医学价值，缺乏医学依据。

 伽马刀治疗为立体定向放射治疗，按目前应用可包括根治性治疗和姑息性治疗，根治性治疗得到临床肯定的主要是用于小的颅内肿瘤（直径小于3cm）治疗，而姑息性治疗包括转移性肿瘤的治疗和解除紧急症状。姑息性治疗的疗效本身也并没有得到医学界的普遍肯定，国家对此的控制也较严格。

 本案患者显然不可能属于根治性治疗。患者肺占位如此巨大，且纵隔、左肺均有结节，存在远处转移，根治性放疗根本不可能。

如作为姑息性治疗，我们认为也没有任何临床价值或临床依据。患者虽有肺部病变，但入院之时，一般情况良好，并没有出现危及生命或危及生活质量的紧急状况如上腔静脉阻塞综合征等，医方用伽马刀对患者右肺进行连续10次的所谓一个疗程的照射，除了引起放疗并发症外，对患者的症状从医学角度没有任何缓解的可能性。

我们认为，无论是从医学科学角度还是从医学伦理学角度，任何一个治疗方案的实施都必须是对患者有所益处，且常规情况下益处应当大于该治疗带来的风险。但本案医方实施的伽马刀治疗并不能为患者带来任何益处，更谈不上益处大于风险，相反由于放疗并发症的存在，就本案患者来说风险显然远大于益处。事实上，本案患者经照射后带来的唯一的后果就是出现了极其严重的放射性食管炎。即便患者处于癌症晚期，其生存期有限，但也不是任人宰割的羔羊，也应获得有效医疗的权利。

综上，我们认为，医方伽马刀病区为患者实施伽马刀照射的行为没有医学依据，也违反医学伦理原则，其本质上借助所谓高科技牟取患者的利益。

我们也知道，卫生部对伽马刀治疗的设置是非常严格的，地方医院在全国范围也不过几十家，但我们遗憾的看到，医方作为军队医院避开了卫生部的监管。

医生是一门古老的职业，也是崇高的职业，其宗旨是悬壶济世。尽管现在是商品经济，但医生的本质没有变，也不可能变。医生绝不能等同于生意人，其职业准则应当高于生意人。希望专家用自己的执业规范认真分析医方有关科室的责任性质。

3）医方在实施伽马刀照射前未经患者及家属知情同意。

在封存的病历中，我们没有发现伽马刀照射这类特殊创伤性特殊诊疗措施所必须的知情同意书。

在医方的死亡讨论中，我们看到医方肿瘤科的医生们这样写道：“须进一步加强伽马刀副反应告知工作，建议伽马刀治疗部门工作人员及早将放疗副反应告知患方，获得理解以利于病房工作人员开展医疗工作。”“经验教训：严格放疗指征，完善告知义务。”“建议和伽马刀部门进一步沟通，进一步完善伽马刀副反应告知工作。”

从医方肿瘤科医生的记载来看，他们也认为本案患者不具有伽马刀照射的指征，也认为伽马刀部门为了牟利什么都不顾了，包括必须要做的对患者知情同意权的保障。

2、医方在伽马刀操作中存在过失包括定位不准、剂量过大、未对食管等空腔器官在放射中采取防护措施，与放射性食管炎之间存在因果关系；

在封存的病历中，我们没有看到医方进行伽马刀操作的相关记录。

我们认为，伽马刀照射作为立体定向治疗，其可通过聚焦作用于定点部位，因此只要操作规范，引起其他部位放疗性损害的可能性较普通放疗要小得多，否则的话，颅内肿瘤的伽马刀治疗也不会在神经外科得到广泛应用。

但本案患者在进行到第5刀时即出现了严重的食道症状，后来医方也证实发生了严重的放疗性食管炎。我们认为放疗性食管炎的发生与医方定位不准或者根本没有对右肺占位进行定位、未对食管等空腔器官采取防护措施，也与单次放疗剂量和总的放疗剂量过大存在因果关系。

长宁医学会已经认定医方未在放疗中对食管等空腔器官采取防护措施，但却认为患者死亡系晚期肺癌引起的肺、肾功能衰竭所致，不构成医疗事故。我们认为，如果没有放疗性食管炎的发生，也就没有此后的长期无法进食，显然如果本案患者为癌症患者，则长期无法正常进食将迅速造成患者器官衰竭，从而加速死亡，故放疗性食管炎的发生与患者死亡显然存在因果关系，本案应当构成医疗事故。

3、2月22日起，患者病情突然恶化并出现肾功能衰竭，医方对肾功能衰竭未予重视，导致患者全身水肿持续加重，最后阶段甚至皮肤毛孔都流水不止。

2月22日患者病情突变，呼吸困难，逐渐陷入昏迷。同时出现肾功能衰竭和水钠潴留。有关具体数据已在前文引述，补充一点，水钠潴留的最严重情况是死亡前几日，皮肤上都渗出水来。但医方对肾功能衰竭和水钠潴留未予重视，未能根据量出为入的原则合理补充液体。

如2月22日，患者出量1840ml，而入量近4000ml;2月24日、2月25日患者已经出现尿少，分别为450ml、370ml,但入量仍然达到了3700和3372ml.2月28日全天尿量小于200 ml，而入量达到3383 ml，3月1日完全无尿，但还在大量输液。

我们认为，尽管为维持生命体征需要一定入量，但在存在明显肾功能衰竭和水钠潴留时，必须按照量出为入原则，在维持生命体征的基础上减轻肾负荷、改善水钠潴留。因此患者最终发生的急性肾功能衰竭及死亡与医方在补液方面的过错存在因果关系。

综上所述，我们认为，医方滥用伽马刀对患者右肺进行治疗且不对食管等空腔器官采取防护措施以至形成放射性食管炎，导致患者近50天直到死亡都不能进食，直接导致患者的器官衰竭；而当患者出现肾衰竭和水钠潴留时，医方又未能重视和有效处理，进一步加速患者死亡。因此，医方的过失与患者的死亡存在因果关系，本案构成医疗事故。

                                    代理人：上海市海上律师事务所

                                                         刘晔律师

（注：上海市医学会完全采纳了本律师意见，本案再次鉴定构成一级甲等医疗事故，医方负主要责任。）

 附上海市医学会鉴定结论：

分析意见：

1、2009年1月8日，患者因“反复咳嗽咳痰，伴消瘦3月余”入住医方。医方在患者右上肺肿块达4.8*6.9cm，伴纵隔淋巴结肿大，心包积液、胸腔积液，且没有病理学依据的情况下，直接给予伽玛刀治疗的指证不强。在放射治疗前没有对患者整体病情进行评估（如肺功能、肝肾功能等检查），不符合诊疗规范。

2、根据送检材料，患者纵隔及隆突下淋巴结肿大，放疗靶区中已涉及部分食道，患者合并有二型糖尿病。医方在此情况下对患者可能发生放射性食管炎预计不足，没有采取相应防范措施且放射剂量偏大，与患者发生放射性食管炎存在因果关系。

3、在患者出现肾功能及多器官衰竭后，医方对其严重性估计不足，未请相关科室会诊及采取相应治疗措施，与患者在短期内病情迅速恶化并最终死亡存在直接因果关系。

4、患者为右肺癌合并二型糖尿病，根据胸水脱落细胞学检查提示为小细胞癌，预后虽差，但若治疗合理，尚不至于在短期内死亡。

结论：

本医疗争议构成医疗事故：

根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。