一、

医保筹资、支付与控费的现实情况

城镇职工医疗保险自1998年开始启动，2003年开展新农村合作医疗，2007年开展城镇居民医疗保险，2010年起基本医疗保险参保率达到95%以上，实现基本医疗保险全覆盖。

职工医疗保险由单位和个人共同缴费，实行统账结合的模式。新农合和居民医保筹资由个人缴费和财政补助组成，其中各级财政补助所占比例超过80%。基本医疗保险采取以收定支、现收现付的方式，实现大数法则下的参保人患病风险的分散和共担。

近几年，随着全民医保的覆盖，医疗需求释放，医保基金支出增长连续高于收入增长，各地出现当期基金赤字的统筹地区增多。如何解决医保基金使用效率提高，实现参保人收益最大化的问题提上日程。

医保支付与医药费用在博弈中追求平衡，付费机制作为一种调节杠杆撬动医疗服务供应方加强自我约束和管理。

新医改背景下医保支付方式改革十分紧迫，未来的医保控费形势将更为严峻。

2009年启动新医改以来，传统筹资模式的弊端逐步凸显，职工医保个人账户资金占医保统筹基金的近一半，但由于个人账户的资金大量沉淀，得不到有效利用，再扣除个人趸交部分和风险储备金，实际可供自由支配使用的医保基金很少。而随着医疗科技水平的进步，参保人的医疗需求逐步放大，无限的医疗诉求和有限的医保资金之间的矛盾开始显现。

随着社会老龄化加剧和经济下行压力的影响，医保基金收入逐步放缓，而支付压力与日俱增，许多统筹地区已出现收不抵支，甚至严重赤字的情况，预计到2017年全国医保基金将收支相抵，2022年将严重收不抵支，目前各地的医保支付方式主要是在总额控制基础上，采用按项目、按病种、按人头、按床日等多种付费方式相结合，一定程度上遏制了医保基金的快速增长。

在此大背景下医保部门控费的压力与日俱增，出台各项控费措施就显得十分必要。

二、

当前医保控费的手段、方法及存在问题

2012年，人社、财政、卫生联合下发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号），明确全面推行付费总额控制，通过合理预算，控制医保费用支出，使之合理增长。

Global budget是一舶来概念，译成中文可以有两种含义，一种是预算层面，指总额预算。另一种是付费方式层面，指总额预付。总额预付是一种具体的付费方式，是对医疗服务供方的“总额包干”。总额预付和总额控制有所区别。总额预付可以理解为对医疗机构“最大化的打包付费”或者“总额包干”。而总额控制采用“总额预算、节约共享、超支分担”的财务激励办法，多在于制度层面对医疗费用总量，尤其是增量进行控制，作为没有独立应用的付费方式设计，它需要和其他付费方式联合使用，如按项目付费、按服务单元付费、按病种付费、总额预付等。既可以是总额控制下的项目付费，也可以是总额控制下的服务单元付费等。同时，也可以在总额控制下，针对不同情况，选择多种付费方式灵活配置，进而弥补单一付费方式固有的缺陷。以总额控制为标志，我国基本医疗保险走向体系性设计下的有序改革，是一种现实选择，更多考虑了中国医疗卫生体系的现状和医疗保险管理的实际。

总额控制并非一方治百病，如何促进医疗机构自我约束和管理，仍需要与指标管理相结合，防止推诿病人、缩减服务、分解住院和轻症住院，同时鼓励医疗机构发展新技术应用等都是新的课题。

目前医保部门的控费手段主要有以下几点：

1、变以前的按项目付费为在总额控制基础上，按病种、按人头付费等多种付费方式相结合，实行医保精细化管理；

2、借助于医保信息系统，开展医保智能审核、智能监控，并与医保反欺诈、医保稽核相结合。引入医保医师制度，从源头上控制住医师手中的笔杆子，通过奖惩措施加以约束，减少大处方和无效处方行为。今年4月，人社部下发《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》，对医疗服务监控行为提出了明确具体要求；

3、通过行政强制干预手段强制降低药价和医院药占比，改革医保药品和医疗服务支付标准，并借助于分级诊疗手段引导患者到基层就医，减少医保基金支出。

以上控费手段整体上较为简单粗暴，存在以下问题。

1、医疗机构在医保年度预付总额即将透支的前提下，会拒收医保病人，推诿重症病人，减少合理医疗环节，而不是把参保人的医疗需求放在第一位；

2、医疗机构为了完成年度考核任务，会把控费指标分解到各科室和医生身上，这些费用最终还是会转嫁到参保患者头上；

3、无效的诊疗手段和各种神药、辅助药仍会肆虐，最终损害的还是医保基金和参保人的利益。

三、

基于大数据的医保控费思路

2014年，人社部下发《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号），以业务需求为导向、信息系统建设为基础，用两年左右时间，在全国所有统筹地区普遍开展智能监控工作，逐步实现对门诊、住院、购药等各类医疗服务行为的全面、及时、高效监控。

智能监控的特点：

1、全方位。通过纳入协议管理，对“两定”机构、医务人员（医保医生）和参保人员，门诊、住院、药店购药等全方位监控。

2、本地化。根据本地特点，研究医疗服务监控需求，对潜在的欺诈违规问题进行分类判断，确定适合本地的监控规则和指标。单项指标组合为复合式监控规则和指标进行监控。

3、合理化。根据疑似违规行为数量、查实违规数量与监督检查能力相匹配的原则确定指标阈值。针对不同的监控对象，合理确定监控周期、指标和阈值。

4、全流程。医疗服务监控以事后监控为重点，同时事中控制、事前违规提醒。发现违规、分析、了解情况或现场核查、结果反馈确认、接受申诉、处理。

5、嵌入化。将成熟的监控规则和指标嵌入医疗机构信息系统。

6、专业化。发挥医学知识库的作用。

智能监控实现路径：信息化建设为基础，提高监控效率。　　

1、做好基础数据管理。各地建设规范标准的监控基础信息库。规范接口信息规范，提高数据的完整性和规范性，为监控规则的实现及医保精细化管理打下坚实的数据基础。

2、规范监控系统建设。组织制定监控基础指标、监控规则和国家（行业）标准，研发并升级智能监控系统。

医保控费重点应该控制的是不合理的医疗费用，而对于真正有效的诊疗手段和药品，应当予以鼓励，而不是通过行政强制干预降价的手段来减少支出成本。据统计，每年医保基金支出总额的约30%属于不合理支出（包括无效医疗、骗保等），若能把这些费用有效控制住，根据临床医疗效果，尝试引入按绩效付费的奖惩机制，逐步淘汰疗效较差的药品和诊疗手段，对于医保基金和参保人而言都将是双赢的局面。

医保控费对产业、企业的影响判断：

1、医药企业会更加注重对药品质量的控制把关，质量较差、未通过药品质量一致性评价的药品将逐步被市场淘汰；

2、在医疗机构次均住院费用和药占比指标被严格控制的前提下，医药企业会更多寻求在门诊慢性病、门诊特殊病管理渠道以及在民营非定点医疗机构的市场准入机会；

3、医药企业之间的兼并重组将会更加普遍，规模较小的企业将愈来愈难以生存，整个医药行业的市场规模将逐步缩减。