对新冠肺炎的病理学检查不仅有助于确定死亡主因，还可提高对主要发病环节的认识，有助于救治水平的提高和降低重症死亡率。

王福生院士团队首份新冠肺炎病理报告来自遗体微创取样。临床主要情况是因患者多次拒绝呼吸机支持，仅为高流量鼻插管氧疗。发病第13天，患者症状仍未改善，但氧饱和度仍高于95%。发病第14天下午，患者低氧血症和呼吸急促加重，尽管接受了高流量鼻插管氧疗(100%浓度，流速40 L/min)，但血氧饱和度降至60%，心脏骤停，医生立即对患者进行了有创通气。患者外周血流式细胞分析结果是，血液中CD4和CD8 T细胞的数量大大减少，但它们却被过度激活，支持存在严重的免疫损伤。

患者抢救无效死亡后，征得家属同意从肺、肝和心脏组织中取得样本。肺组织学检查显示双侧弥漫性肺泡损伤，伴随细胞纤维粘液样渗出物。右肺明显肺细胞脱落和肺透明膜形成。左肺显示肺水肿和肺透明膜的形成。

讨论三个问题：

1 肺水肿

目前临床及实验研究支持感染SARS发生肺水肿的机理有二：

一是炎症损伤所致的高通透性肺水肿，支持资料较多，是目前的主要认识。高通透性肺水肿主要与细胞因子风暴有关。

二是还存在肺循环流出受阻所致的流出受阻肺水肿，主要与儿茶酚胺风暴（交感风暴）有关。支持此环节的资料有：

l 创伤性湿肺、高原肺水肿等无明显炎症所致的过激免疫反应因素，临床改变与感染ARDS相似。有学者将其也列入急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。临床观察到对感染ARDS有效的酚妥拉明、山莨菪碱等对高原肺水肿等也有效。

l 实验性内毒素休克观察到，体动脉压下降及肺动脉压上升是发病早期的特征性变化，肺动脉压上升程度与持续时间与ARDS 发生密切相关；离体肺动脉对新福林收缩反应增强。新福林（Phenylephedrine）作用与去甲肾上腺素相似，对α-肾上腺素受体有强的兴奋作用。支持儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素等）升高及α-肾上腺素受体效应增强是感染ARDS发生的重要因素，ARDS发生过程存在肺血管阻力增加。

l 我国学者在暴发型流脑的救治过程中观察到，儿茶酚胺升高是感染合并ARDS重要因素，如流脑患儿24小时尿中儿茶酚胺排出量均值，合并休克的为31.1微克，比正常15.8上升1倍，合并ARDS的是122.7微克，是休克的4倍（中国医学科学院，中华医学杂志1972,5:264）。

l 我们在实验研究中观察到，病毒或内毒素侵袭家兔肺24小时，静脉注射一定量的去甲肾上腺素/肾上腺素均能激发出ARDS，支持儿茶酚胺风暴是感染所致ARDS的重要因素。

l 我们实验研究还观察到，家兔植物神经类型也影响对儿茶酚胺的反应。大剂量肾上腺素可使全部家兔发生肺水肿，较小剂量肾上腺素使部分家兔发生肺水肿。较小剂量发生肺水肿的家兔给肾上腺素后血压为骤升骤降型，不发生发生肺水肿的家兔是缓升缓降型，显示交感神经处于亢进状态易发生肺水肿。有学者报告，家兔切断颈部双侧迷走神经可复制出肺水肿，也支持交感－肾上腺髓质系统占优势易发生ARDS 。

l 儿茶酚胺受体的改变也是影响效应的重要因素。我们研究观察到，腺病毒侵袭豚鼠肺后可致肺β-肾上腺素能受体下降及cAMP下降，此下降损伤后24-48h最低，可维持一周。β-肾上腺素能受体下降及cAMP下降遇儿茶酚胺升高出现的就是α-肾上腺素能兴奋的效应。

l 基于介导小血管收缩的受体主要为α-肾上腺素能受体、M-胆碱能受体及H1受体;主要介导舒张的为β-肾上腺素能受体。微循环流出道主要为α-肾上腺素能受体，微循环流入道有α-肾上腺素能受体、M-胆碱能受体、H1受体、β-肾上腺素能受体。儿茶酚胺升高时主要是增强α-肾上腺素能效应，对微循环的影响主要是造成流出受阻、淤血、水肿，不及时纠正就发展成出血、坏死。微循环还包括淋巴系统，微循环部位血管外的高蛋白液体和非组织的有形成分要靠淋巴带走。研究证实，集合淋巴管有丰富的平滑肌、由肌性短筒与其两端的瓣膜组成淋巴泵。淋巴管平滑肌主要受体也是α-肾上腺素能受体，去甲肾上腺素可使其兴奋，引起平滑肌痉挛，淋巴回流受阻，促成微循环部位血管外的高蛋白液体和非组织的有形成分堆积，在肺部就会加重肺的间质水肿和肺泡水肿。研究观察到酚妥拉明可对抗去甲肾上腺素所致的淋巴管平滑肌的收缩效应。

基于以上研究可以认为，感染ARDS肺水肿由肺循环流出受阻和炎症损伤肺血管通透性增加两个环节促成。因为酚妥拉明、山莨菪碱等是纠正肺循环流出受阻的有效药物，新冠肺炎ARDS应该加用。

2 肺透明膜

复习50-60年代及以前的纸质文献，相当现在ARDS的休克肺主要病理改变是肺水肿、淤血、出血、血管内微血栓形成等。应用呼吸器、高流量吸氧后病理才见肺透明膜形成。

感染ARDS的肺透明膜是肺泡内大量渗出或漏出的高蛋白液体被吹走了水分的表现，和新生儿由于肺表面活性物质缺失的透明膜病机理不同。肺透明膜形成不是呼吸器的副作用，不应用病死率会更高。有学者将肺透明膜形成作为ARDS的病理特征是可以的，因为目前对危重ARDS抢救均用呼吸器等。

内毒素休克动物实验观察到仅给高浓度吸氧的，肺病理才有透明膜形成。我们腺病毒肺炎合并ARDS及麻疹活疫苗ARDS家兔肺病理改变主要是淤血、水肿、出血。

                                     

                                        家兔麻疹活疫苗ＡＲＤＳ肺部光镜病理改变

 

3 肺微循环障碍

本例微创取样虽未见微循环障碍的其他表现，但作者报告新冠肺炎的病理特征与SARS和中东呼吸综合征（MERS）患者出现的病理特征非常类似。

SARS肺病理可见充血（淤血）、出血等。