保证脑瘫康复效果的蕾波法操作核心要点之二

——运动功能训练的原则

小儿脑瘫蕾波康复法之所以20年来持续得到患者的普遍认可和业内推荐，最大的优势是“纠－训－纠”康复模式，即通过推点按摩纠正或降低肌张力后，即刻进行综合运动（PT、OT、ST）功能训练。这种建立在纠正异常肌张力基础之上的运动功能训练，不仅极大地提高了运动功能训练的质量和效果，而且确保了康复训练的标准化流程及家庭可操作。

运动功能训练是蕾波康复法的重要内容，目标是建立适应地球引力条件下的人类生物学特征——“直立行走”、“使用工具”和“语言”。这是小儿脑瘫康复训练的最终理想目标，是每个康复参与者，包括康复医生、训练师、家长、社会工作者等共同的心愿和目标。其中“直立行走”训练（也称大运动训练，PT）在所有康复参与者中得到的重视程度，往往大于“使用工具”和“语言”训练。“使用工具”的运动方式最主要是上肢运动和手精细运动功能，在康复训练中称之为精细运动训练（也称OT）。“语言”训练又称ST，从运动功能的角度，包括了吞咽、咀嚼和言语的构音三个方面。

由于蕾波法能在孩子6月龄左右识别出脑损伤的存在，所以康复训练可以采用“纠－训－纠”的模式，在一个康复单元中完成纠正异常（推顺按摩）和综合功能训练（PT、OT、ST）。针对大于2岁或症状较重、病情复杂、运动落后较多的孩子，则建议在纠正异常（推顺按摩）基础上，分别进行PT、OT、ST、认知、感统等训练。特别严重的，明显存在挛缩畸形等复杂症状，可以推荐进行外科处理后，再行康复。

综合运动功能训练应该把握的原则：

首先要纠正异常姿势运动

应用蕾波推顺按摩方法纠正异常（降低肌张力、缓解痉挛、消除病理反射、纠正异常姿势）是运动功能训练的基础。经蕾波康复治疗师推顺按摩后，大多脑瘫患儿能保持1－2小时的痉挛缓解状态，给功能训练创造了良好的时间和生物状态，同时也降低了患儿在痉挛状态下的抵抗，提高运动功能训练的质量和效能。这不仅在大运动（PT），在精细运动（OT）和语言（ST）训练中，采用推顺按摩纠正异常运动姿势仍然是基础性的干预康复方法。

其次是遵循运动发育规律

正常的运动发育规律是3翻、6坐、7滚、8爬、10站、周走。这些规律运动是人类个体生物在克服和适应地球引力，逐步规律发育形成“直立行走”的运动形式，每个阶段都为后一个阶段打基础，这是一个全身肌肉全部参与的适应、调整、协调肌紧张、肌肉力量的过程。由于早期诊断技术的发展与早期诊断共识的普及，大多脑瘫患儿可以在6月龄左右被发现并进行康复训练，所以功能训练有机会和时间按照这一运动规律，循序渐进地进行。对于来诊较晚，年龄偏大（2岁以上）仍不能站立和行走的患儿，应该在有限地康复时间内，重点进行核心肌群的力量训练的站立和行走训练。

第三是始终盯紧“直立行走”的目标

无论是在哪个月龄，哪个阶段，哪个方案和方法，一定是围绕最终让患儿“直立”“行走”起来为目标。

迈步意识是人类行走的基础，新生儿出生后既有踏步意识，属于原始反射随着大脑的成熟过程和全身肌肉持重状态的适应和建立，原始反射会逐渐消失和减弱，正常迈步意识形成，主动行走运动出现。临床上可以见到缺乏迈步意识训练和没有系统训练的脑瘫儿童，有的到二、三岁仍不能迈步行走的病例。所以，在小月龄时的迈步意识培养是在训练中不能忽略的项目，每次训练用一、二分钟的时间就能完成。

正常运动姿势下的肌肉力量训练是脑瘫康复训练的重点，是“直立行走”的根本保证。除按正常运动发育规律练习蹲起、坐起、独站、独走外，要加强下肢力弱肌群训练（抬大腿、侧抬大腿、后蹬大腿、下蹬脚掌、搭桥及燕飞）和体轴核心肌群训练（弯腰抬起、绑站弯腰取物、轴扭转牵拉、长坐弯腰牵拉等）。在增强拮抗肌力量训练的同时，不能忽略痉挛肌的力量训练。

不提倡跪位训练。过去的一段时期内，很多脑瘫患儿是1－2岁不能站立、行走才被诊断和开始康复训练。传统的训练方法中出现了跪立、跪走及膝手四点支撑的训练项目，跪位训练的目的是往立位过渡的骨盆稳定及核心肌群力量练习。但是，要十分清楚跪立、跪走、膝手四点支撑等姿势运动不是人类生存必须的生物动作。人最具显著生物进化的特征是足立位行走，上肢解放。跪位和膝手四点运动姿势是退化行为，其的弊病包括，在大脑中强化了错误的姿势运动信息；加重小腿后三头肌和大腿后腘绳肌的痉挛；踝关节不持重，膝关节非正常持重，造成膝关节损伤，踝足内、外翻等许多肌肉关节问题。所以，1岁以内按运动发育规律进行功能训练，不需要跪位训练。2岁以上仍不能站、走的，除在体位移动过程中需要短暂的跪位训练外，主要强化足立位持重训练，包括蹲起、坐起、下肢肌力和弯腰抬起、绑站弯腰取物、轴扭转牵拉、长坐弯腰牵拉等，这些训练同样甚至更强化对骨盆稳定及核心肌群力量训练。笔者经历了两例康复损伤赔偿情况，其一就是膝手四点支撑持重过度，造成双上肢骨折。

第四是定期复查评估

随着康复效果的逐渐显现及患儿生长发育进程，运动训练方案要及时调整和补充。依据是定期的神经运动评估，除常规进行蕾波16项神经运动检查外，还应进行脑瘫儿童粗大运动评估（GMFM五个能区88项）及家庭康复参与度调查。评估的目的一是评估现有的康复方案有效性；二是预测康复的近期和远期预后；三是充分准备与家长沟通交流的信息，以获得相互信任；四是有效调整和补充康复方案，包括家庭康复方案。

第五是坚持综合、全面

综合运动功能训练还包括了一些OT、ST、认知、感统及亲子关系等训练，应该同样予以重视；针对不同患儿的不同症状和不同病程，应该给予针对性的训练；保持训练的环境的温馨，患儿的良好情绪，合理的训练项目安排等许多因素都将影响运动功能训练效能，必须给予充分地重视。