小儿安全、有效康复，除应采用更有效、安全的方法外，还应取消弊端较多的项目，即有立必须还有破才能前进。

1 蕾波法取消关节旋转动作、跪立、跪走、膝手四点支撑、头低位爬斜坡板等项目是因为：

   ①这些动作不是正常孩子必须的动作，按任务导向性训练（Task-oriented training）原则，应该引导正常功能必须的动作。如正常一般人髋关节主要功能是前屈、后伸、外展、内收，并有一定范围的内旋、外旋的动作，踝关节主要功能是屈、伸，不需要旋转动作。人类是足立位移动的，手及上臂不是用来支撑等。

   ②这些动作有较大弊端。婴幼儿关节还没发育完全，固定关节的韧带较松，旋转会加重关节松弛甚至造成关节内出血、粘连，在髋关节等可促成脱位或半脱位及功能障碍，踝关节可促成立、走时踝关节不稳，踝足内、外翻等。跪立、跪走、膝手四点支撑时踝关节不持重，膝关节非正常持重，可造成踝、膝关节异常。脑瘫时下肢最易痉挛的肌肉是小腿后侧三头肌及大腿后侧腘绳肌，腘绳肌自大腿上部跨过膝关节止于小腿上部，三头肌自大腿下部跨过膝、踝关节止于跟骨，因为对痉挛肌轻缓的牵拉可阻抑痉挛和挛缩、反之可促进，跪的体位可促进这两组肌肉痉挛，甚至促成跟腱挛缩及屈膝挛缩。

膝手四点支撑还可促成腕部变形或手、上臂骨或软组织损伤。

头低位斜坡板爬对上肢头颈受累的脑瘫儿可使上肢肌张力高更著，原无紧张性头偏斜的出现头偏斜。正常儿无此现象，可作为感统项目之一。

因为手及上臂不是用来持重的，所以引导爬主要是促进俯爬，锻炼孩子的协调移动功能，完成俯爬后如需促进膝手爬，最好通过爬过妈妈大腿或被子卷促进孩子自己跪起来，切忌扶持膝手跪位促其前进；俯卧大球前后滚动如需打开掌指，手是治疗师扶持下才碰地，不是孩子直接手碰地。

③错误信息可在脑中形成错误模式，干扰正常模式巩固。

如跪位训练向脑输入了跪立、跪走错误信息，时间稍长在脑就有错误模式固定，造成一些孩子只能跪走，不能立行。我们见到多个跪位训练不能独走的孩子，经过强化足立位训练后姿势较好地走了起来及多个已能扶走或独走的脑瘫孩子，回当地进行跪立、跪走训练后又不能立位移动，有的孩子还发生了髋关节脱位。

④实践证明坚持正确原则、去除弊端较多的方法才能更安全、有效。

2 推法可以不辅用耦合剂吗？

辅用耦合剂推压痉挛肌和拮抗肌确实获得了更好疗效，但每天多次使用不太方便，尤其我们贯彻纠正异常与按发育规律进行功能训练的同步“纠—训—纠”方法时；虽然目前资料显示耦合剂是安全的，但幼婴长期应用还应有更多的安全性研究，因此大家都比较关注是否还有不用耦合剂的其他推法。根据目前实践，推的有效方法主要有：

①    辅用超声波检查用的耦合剂或其他水溶性凝胶如芦荟等推压效果最好，应是肌痉挛矫正或伴有肌萎缩者首选，每天宜多次进行。

②    温热水浴中捋压，可增加疗效，每天1-2次。

③    徒手用拇指或掌指延肌纤维方向推压亦有疗效，但必须施者和受者皮肤均干燥；亦可用双拇指接力式交替压挤前进。

④    可借助按摩巾或粉剂推压。隔细纺薄棉治疗巾或辅用质量好的婴儿皮肤用细粉可利于延肌纤维推压。

 推法的要领是沿肌纤维走向自肌肉起点至终点来回推压痉挛肌和拮抗肌；对痉挛肌的推压以轻缓的手法开始，逐渐力度达到肌肉中层；对拮抗肌始终以达到肌肉中层的力度推压。临床证实此法可有效减轻肌肉痉挛、瘫痪及萎缩。

推法有效的主要机理是：

①改善了肌肉、神经的微循环。基于肌肉血管走向与肌纤维平行，因此顺动脉方向的推压是促进供血、引来新血，沿静脉方向的推压是推出陈血、送走代谢产物，是一种有效的肌肉、神经换血法。

②通过对痉挛肌纤维的推压牵拉减轻牵张反射。这种直接对肌纤维牵拉的抗痉挛作用，常常优于通过改变关节位置对肌肉的牵拉，因为用改变关节位置来牵拉肌肉，范围较小时并未牵拉到肌肉，范围大时常常伤及关节、肌肉，直接对肌纤维推压牵拉比改变关节位置的牵拉要安全的多。多数较轻痉挛推压后已不需要牵拉。

③一般神经、经络与肌肉走向也是一致的，因此延肌肉走向的推压也是直接刺激了神经、经络、穴位，起到了激活它们的作用。如推压小腿前侧的胫前肌，常常能激发出足背屈的动作，有些推前点压足三里穴没有足背屈反应的，2-3分钟推压后再点就有了反应。

只要符合推法要领和主要机理的方法均是可行的，愿和同道和家长一道，共同探讨能取得类似效果的各种方法，根据孩子情况选择或交替应用。