婴儿脑瘫早期诊断神经运动检查15项

                                任世光¹  崔红¹  李娜² 金春华² 韩慧贤³

（1 首都医科大学附属北京友谊医院，北京 100050；2 首都儿科研究所，北京 100020；3 北京和谐医院，北京 100012）

 

摘要：【目的】探讨婴儿脑瘫早期诊断的神经运动检查方法。【方法】结合多种方法，通过实践总结出早期诊断脑瘫的主要项目。【结果】自发姿势运动及姿势运动反应７项，足背屈角、内收角、腘窝角、肩外展角、肘伸展角５项，踝阵挛、侧弯反射、膝腱反射３项，共同反映姿势、运动、肌张力、反射异常的神经运动检查１５项，在婴儿神经运动检查中对早期认出脑瘫最为重要。【结论】应用神经运动检查１５项可以早期认出脑瘫倾向或脑瘫。

关键词：脑瘫；早期诊断；姿势运动检查；肌张力检查；婴儿

Value of 15 items of nervimotion exam on early diagnosis of infant cerebral palsy

Ren Shi-guang, Cui Hong, Li Na, Jin Cun-hua, Han Hui-xian. (Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University, Beijing 100050; Capital Institute of Pediatrics, Beijing 100020; Beijing Hexie Hospital,Beijing,100012, China)

Abstract:【Objective】To investigate the nervimotion exam focus on early diagnosis of infant cerebral palsy. 【Method】Absorbing the quintessence from many methods and concluding from practice,the major items were summaried on early diagnosis of infant cerebral palsy . 【Results】The 15 itims of nervimotion exam were the most important exams for early diagnosis of infant cerebral palsy,which include:7 items of spontaneous posture movement and posture movement responses,dorsiflexion of foot angle,adduction angle,popliteal fossa angle,shoulder abduct angle ,elbow extension angle,ankle clonus,leteral curvature reflexion,knee eflexion,examinatings of posture,movement,muscular tension,dysreflexia. 【Conclusion】The cerebral palsy tendency or cerebral palsy can be early recognized by the 15 items of nervimotion exam.

Keyword: cerebral palsy; early diagnosis; examination of posture movement; examination of muscular tension; Infant

 

    脑瘫的诊断标准是：在符合脑瘫诊断条件下，存在姿势、运动、肌张力、反射四个方面的异常。脑瘫诊断条件为：引起脑瘫的脑损伤为非进行性；引起运动障碍的病变部位在脑部；症状在婴儿期出现；除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性的运动发育迟缓。

    临床我们观察到，如果婴儿已明确存在姿势和运动异常，绝大多数可证实肌张力、反射异常也存在。因此脑瘫的早期诊断，首先是观察自发姿势运动异常及引出姿势运动反应异常，然后再检查是否其他两个方面异常也存在，如果四个方面异常均存在，又符合脑瘫诊断的条件，即可诊断脑瘫。如一个扶持迈步有尖足姿势和运动异常的婴儿，均有足背屈角异常、膝腱反射亢进，甚至还可有自发巴氏征阳性、踝阵挛阳性等，符合脑瘫诊断标准，应早期诊断为脑瘫。

图1

    既往不少学者把脑瘫四个方面异常中的运动异常，定义为运动发育落后。临床观察到，脑瘫孩子不一定全有运动发育落后，如可以见到一些6-7个月能翻、会坐、手灵活，仅下肢受累的脑瘫孩子。如必须具备运动发育落后，也不利于脑瘫早期诊断，如5-6个月不会翻身才能视为翻身运动落后，坐、爬等就需更大才能定论。国外已有学者将四个方面异常中的运动定义为运动异常（Abnormal），而不是发育落后，我们支持此观点。脑瘫孩子姿势异常多和运动异常融合在一起，在主动或被动运动中显现出了姿势的异常。

    对新生儿及幼婴自发全身姿势和运动的动态录像观察（GMs）,就是通过对姿势和运动的观察早期发现异常。但有些异常完全靠自发暴露还不够，激发常常能较快引出。

图2

    德国Vojta博士推出的七项姿势反应，用体位变化的方法将姿势运动异常激发出，临床证实有助于神经运动异常的早期认出。由于Vojta设计的方法有些动作有一定危险性、家长也较难接受，限制了它的应用。

图3

    基于Vojta姿势反应多是悬空体位变化激发异常，影响了一些较轻异常的早期认出，如脑瘫最常见的尖足、剪刀步，仅仅悬空只有重症可激发出异常，而扶持立位下肢的异常较易激发出。 

    我们沿着Vojta姿势反应的思路，并吸取其中的立位悬垂、拉坐两项，融入GMs对自发姿势运动观察的重视，通过实践总结出了姿势运动及姿势运动反应7项。肌张力检查中，我们观察到增加肩外展角及肘伸展角的上肢肌张力检查项目，可更好了解上肢肌张力状况，加上脑瘫早期诊断中较重要的反射3项共15项。

1 婴儿脑瘫早期诊断神经运动检查15项

1.1姿势运动及姿势运动反应（7项）

1.1.1自发姿势运动  抱位及仰卧位时的自发姿势运动异常，多见为拇指内收或拇指内收达掌心、紧张性头偏斜、头后仰、自发非对称颈肢反射阳性、自发巴氏征阳性、徐动、过度松软、一侧或一个肢体活动明显减少或异常、1-2个月的婴儿仰卧位时双下肢僵直、3个月及以后手仍持续握拳等。

图4-9

1.1.2 由仰卧扶持髋部翻动躯干呈侧卧可引出的姿势运动异常有头向后仰≥20°、出现紧张性头偏斜等。

图10

1.1.3 由侧卧扶持髋部翻动躯干呈俯卧（4个月后查）  可引出的姿势运动异常有，没有正常的肘支撑，而呈面贴床面、臀高于头的异常姿势。

图11

1.1.4 由仰卧拉坐  可引出的姿势运动异常有腕屈曲、前臂旋前、肘屈曲、肩内收、肩内旋、头向后仰≥20°、不经坐位直接立起等。

图12

1.1.5 扶持双腋立位悬垂  可引出的姿势运动异常有足跖屈致背屈角>100°、下肢交叉、肌性足内翻、肌性足外翻、上肢头颈姿势运动异常等。

图13

1.1.6 立位悬垂后足轻碰台面  可引出的姿势运动异常有7个后不负重、足掌负重足跟抬起≥30°站立、肌性足内翻、肌性足外翻等。

图14

 

1.1.7 立位足踏台面后扶持迈步  重心稍前倾并左右转换促其步，可引出的姿势运动异常有7个月后无迈步意识、7个月后不负重、无正常迈步呈快速踏步状、尖足(无足跟着地过程，呈足掌负重足跟抬起≥30°状迈步。)、剪刀步（迈步时两腿交叉）、肌性足内翻、肌性足外翻等。

图15-16

    姿势运动检查还具有的优点就是，非医务人员的家长，也可以很快学会。如果更多的家长掌握了这些知识，就会有更多的脑瘫早期被发现。临床已证实，脑瘫开始干预的早晚，是决定脑瘫预后的第一个重要因素。我们已见到了不少家长就是通过我们介绍的姿势运动检查7项，早期认出了脑瘫倾向或脑瘫，来诊主要目的是为了核实他们观察的是否正确及进一步学习早期干预方法。

    临床我们还观察到，检查时如孩子紧张、哭闹等，肌张力、反射等结果常不能反映真实状况，而自发姿势运动异常及姿势运动反应异常受影响较小，甚至紧张、哭闹可作为激发因素，使异常表现的更明显。

    应注意的是，扶走时足跟不着地就迈第二步不一定是脑瘫的尖足，不要有此表现就诊为脑瘫。鉴别没有肌张力增高的生理性足跟不着地及肌张力增高所致的病理性尖足，一是病理性尖足时均有足背屈角异常；二是根据足跟抬起的程度，扶立或迈步时无足跟着地，足掌负重足跟抬起≥30°，一般是病理性。还应注意的是扶走时由于下肢肌力差、关节松有时两腿相拌并不是脑瘫的剪刀步。

    自发姿势运动及姿势运动反应有异常，并不是说明是脑瘫，而是提醒家长应带孩子到专科医疗单位检查，在学习及早干预异常的过程中继续观察。

1.2 肌张力(5项)

1.2.1 足背屈角  仰卧扶膝伸展位，以保障能检测到整个小腿三头肌的状况。轻而较快地压足底背屈至刚有抵抗时，再用同样力度和速度核查不再改变，足背与小腿前侧夹角为足背屈快轻角，小腿三头肌牵张反射亢进时该角加大。再逐渐增大力度、缓慢继续压足底背屈到不能压下时，足背与小腿前侧夹角为足背屈慢重角，慢重角提示小腿后侧肌肉、肌腱有无挛缩、粘连及挛缩、粘连的程度。

图17-18

1.2.2 内收角  仰卧，握两膝保持下肢伸直，向两侧轻而较快地展开双下肢，刚有抵抗时两大腿间夹角为内收肌快轻角，内收肌牵张反射亢进时该角减小。包括本项及以下3项，慢重角检测方法及意义同上。

图19

 

 

1.2.3 腘窝角  仰卧，骨盆不离开台面，屈大腿呈膝胸位，轻而较快地展开小腿刚有抵抗时，大、小腿间夹角为腘窝快轻角，腘绳肌牵张反射亢进时该角减小。

图20

1.2.4 肩外展角  仰卧上臂伸直，握双腕轻而较快地外展，刚有抵抗时上臂与侧胸间夹角为肩外展快轻角，胸、背肌肉牵张反射亢进时该角减小。

图21-22

1.2.5 肘伸展角  固定上臂，尽量屈肘后轻而较快地伸展，刚有抵抗时上臂与前臂间夹角为肘伸展快轻角，肱二头肌牵张反射亢进时该角减小。

图23-24

    以上是肢体肌张力的检查，头颈、躯干等肌张力异常多可在姿势检查中观察到。

    上述检查中角度的测量方法是，助手在适宜位置把医生检测过程摄成视频，然后在电脑放像过程中截图，在荧光屏上用测角器测量。为了便于测量亦可将图片放大、旋转；有测角软件的，也可用软件测量。这种方法既可保留动态及截图资料，又有可信数值。

图25

    婴儿在生理性下肢不负重阶段，下肢的异常主要靠下肢肌张力检查发现。有些在姿势反应中没有观察到的上肢异常，亦可在上肢肌张力检查中认出。用被动活动关节牵拉肌肉的方法是检查肢体肌张力的主要方法。

    Amiel-Tison把足背屈角分为慢角和快角两种，提示不同意义，思路非常好。2001版将缓慢、轻压足底背屈获得的较大角称为慢角，虽与前版把较小角称为慢角不同，但将增大的角按度数分为正常、轻度异常、明显异常三种，优于前版强调二者差≥10度为异常。该版取消正常值的上限、增加明显异常中无抵抗一项，有助于临床判断。如前版内收角7-9个月正常值为100-140度，临床8-9个月的正常孩子150-160度很常见，不能视为异常，即便到了160-170度只要查到肌肉是有一定张力、抵抗的也属正常，而无张力、无抵抗是异常的。我们临床应用后还体会，该版统计的判断标准，在我国无大组统计资料前，亦可作为判断异常的参考。

    Amiel-Tison2001版快角是用快速足背屈的动作获得，主要是检测小腿三头肌是否有痉挛，如有痉挛再区分是短暂收缩、抵抗很快消散的位相性（Phasic），还是强而持续的紧张性（Tonic）。我们临床应用后感到，区分位相性和紧张性不是临床所急需，临床最迫切需要了解的是有无痉挛和挛缩及其程度，以指导制定干预计划。2001版慢角增大包含了痉挛和挛缩，结果不能显示异常以何为主。因此前版快、慢角均用度数表示仍有较大临床实用价值。通过10余年临床实践，我们观察到，在足背屈快轻角异常加大的前题下，不伴有挛缩的痉挛两个角差常≥20度，伴有挛缩的两个角差常≤10度，挛缩重者二者可相等。正常时快轻角在正常范围、两角差≤10度。

Amiel-Tison提及足背屈角仅在纠正月龄4个月后再查。通过实践我们观察到，用我们的检测方法纠正月龄4个月前亦可查出足背屈快轻角≥90°的异常情况，但小于此值不代表以后仍正常，纠正月龄4个月后应再复查。

    牵张反射是指骨骼肌受到牵拉时，诱发该肌收缩的反射，感受器为肌梭，效应器为梭外肌纤维。研究证实，肌梭对快速牵拉敏感，位于骨骼肌的肌纤维与肌腱交界处的腱器官对慢速牵拉敏感；脑瘫临床观察到，痉挛主要发生在肌肉，挛缩多侧重于肌腱。

    我们的检测方法是在上述研究和Amiel-Tison 推出两版中优点及鲍秀兰教授引进我国并修改的方法基础上形成，特点是先轻而较快的施力，称之为快轻角，主要观察肌肉的牵张反射，然后逐渐增大力度较慢施力，称之为慢重角，主要检查有无挛缩、粘连及其程度。临床观察到如果先查慢重角再查快轻角，对快轻角结果有一定影响，因为先较大力度、较慢的施力的牵拉，可减轻牵张反射，然后再测快轻角结果较实际为小。

    我们把足背屈角的两种检测方法称之为快轻、慢重，一是为了便于临床医师应用时掌握操持要点，二是为了表示既区别于Amiel-Tison的快、慢角，又是受启发于他的检测方法。

    我们对角度采视频截图测量法，可避免目测准确性较差和临床测量激发孩子哭闹或用时较长影响结果的弊端。

    基于快轻、慢重角检测的机理和临床意义，肢体5个角均应分出快轻、慢重两种，特别对1岁以上脑瘫，尤为重要。

    脑瘫上肢功能障碍最常见的是肩关节内收、肘关节屈曲、前臂旋前、屈腕、手握拳、拇指内收等。前臂旋前、屈腕、手握拳、拇指内收可在姿势检测中明确观察到，我们推出的肩外展角及肘伸展角检查，不仅可对上肢肌张力初步定量，还可分出主要是胸背肌肉痉挛还是肱二头肌痉挛等，便于指导干预。围巾征异常，不能提示主要应干预那组肌肉，临床也发现围巾征假阳性的偏多。

    应注意肌张力检测时的多种因素影响，如不同检查者施加力度不一，检查时孩子的体位、状况不一，一次检查得出的结果还是多次重复后的结果等。对紧张的孩子检查用时较长或多次重复，可使结果比实际严重；对放松的孩子多次重复可使结果比实际轻，因为检查亦是一种对痉挛肌的牵拉，牵拉一段时间即可使牵张反射减弱。

 

1.3 反射（3项）

1.3.1 踝阵挛  双侧阳性提示脑瘫是以痉挛为主的类型，双侧锥体束均受累；一侧阳性提示一侧锥体束受累较著。

图26

1.3.2 侧弯反射  6个月前强阳性，即刺激后躯体向刺激侧弯曲移动幅度≥20°或6个月后仍阳性，提示脑瘫可能是以徐动为主的类型，其他类型较重脑瘫背部肌肉牵张反射亢进，亦可出现阳性。不对称提示一侧脑损伤较重。

图27-28

1.3.3 膝腱反射  用手指较轻叩击，一侧亢进，提示主要累及该下肢，双侧未引出应注意其他疾病。注意引出的膝腱反射为激发股四头肌收缩，不要把叩击引起的震动误认为引出的膝腱反射，国外有小儿神经科专家提出婴儿膝腱反射用手指轻叩优于用叩诊锤。

     以上三个反射主要有助于了解脑瘫的轻重度、分型及与其他疾病鉴别。两个月后踏步反射阳性（有踏步训练的除外），四个月后手持握反射、非对称颈肢反射、紧张性迷路反射阳性，六个月后拥抱反射阳性等可在自发姿势及姿势反应的检查中观察到。独坐的保护性支撑及保护性的降落伞反应出现较晚，异常对早期诊断意义较小。     

2 脑瘫可伴有的其他异常虽不是脑瘫诊断所必须，但也应及时查出、正确干预。

3 Amiel-Tison推出、鲍秀兰教授引进并修改的0-1岁52项，是全面检测婴儿神经运动状况的方法。本15项突出自发姿势运动异常的观察及用变换体位的方法引出姿势运动异常，肌张力检查中增加了肩外展角及肘伸展角，并提出肢体肌张力检查的5个角均有快轻、慢重之分，目的是帮助临床医师在较短的诊查时间内抓住重点诊断脑瘫、制定干预计划。15项中的姿势运动检查7项，也有助于非医务人员家长在家中能早期认出脑瘫倾向或脑瘫。

    下表提供的肩外展角及肘伸展角正常值为首都儿科研究所观察120例正常婴儿及我们统计同龄60例脑瘫初步得出，仅供参考。表及文中月龄均为纠正月龄。

           表1：判断肢体肌张力五个快轻角参考值（单位：度）

Tab 1： Reference value of 5 fast light angles on judgement of limb muscle tension (degree)

	正常	轻度异常	明显异常
内收角 1-3月 4-6月 7-9月	≥40 ≥70 ≥100	20-30  50-60 80-90	≤20或无阻力 ≤50或无阻力 ≤70或无阻力
腘窝角 1-3月 4-6月 7-9月	≥80 ≥90 ≥110	60-70 70-80 90-100	≤60或无阻力 ≤70或无阻力 ≤80或无阻力
足背屈角	≤80	90-100	≥110
肩外展角 1-3月 4-6月 7-9月	≥60 ≥100 ≥130	40-50  90-100 110-120	≤40或无阻力 ≤90或无阻力 ≤110或无阻力
肘伸展角 1-3月 4-6月 7-9月	≥60 ≥100 ≥130	40-50 90-100 110-120	≤40或无阻力 ≤90或无阻力 ≤110或无阻力

（内收角、腘窝角、足背屈角判断标准选自Amiel-Tison）

 

[参考文献]

[1] Scherzer AL. Early diagnosis and interventional therapy in cerebral palsy[M].USA:Marcel 

    Dekker Inc.,2001,80，124-128.

[2] 任世光,王淑哲,张育锦.1岁内36项神经运动检查在脑瘫早期诊断中的应用[J].中国康复理论与实践,2002，8

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[4] Amiel-Tison C,Gosselin J.Neurological Development from Birh to Six Years.Baltimore and

    London:The Johns Hopkins University Press2001,44-48.

[5] 鲍秀兰.0-1岁52项神经运动检查 [M] .张清华主编.小儿运动障碍的理学疗法.北京：中国中医药出版社，

    2007，153-172.

                  【本文刊于：中国儿童保健杂志2012，20（12）：1152-1155.】