常用于多动症非兴奋性治疗的药物有三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、安非他酮、文拉法辛、受体激动剂——可乐定、托莫西汀等其他药物。

一、三环类抗抑郁药

      三环类抗抑郁药(tricyclic antidepressants，TCA)由2个苯环和1个杂环构成，故此得名。常用于多动症的是丙咪嗪和地昔帕明(去甲丙咪嗪)。

      丙咪嗪的结构式为：

      1．药理作用

      TCA阻断胺泵，减少突触前膜对生物胺的回收(再摄取)，特别是NE和5-HT的回收，使突触后受体部位有效神经介质的浓度增高。TCA口服吸收快，血药浓度2～8h达峰值，主要分布于脑、心、肝等组织，约90％TcA与血浆蛋白紧密结合。

      主要由肝脏微粒体酶代谢，最后约2／3从尿中排出，其余从肠道排出。血浆清除半衰期T1／2平均为30～48h。

      2．临床应用

      在国外TCA是除兴奋剂外治疗多动症应用最多的药物，已有20多年的历史，是常用的二线药，主要用于中枢兴奋剂治疗无效者或因不良反应不能耐受者，据临床研究报道对于多动症约60％～70％获得疗效，可改善多动和注意障碍，但改善认知的作用不像MPH那样明显。

      TCA对伴焦虑抑郁的儿童尤其适用，Spencer认为可能有一个对TCA敏感的临床亚组。TCA不引起多动症症状的反跳及失眠，并可防止使用MPH后症状的反跳。近年来由于不良反应较大，加之新型抗抑郁剂的问世，其应用已逐渐减少。

      3．剂量及用法丙咪嗪每日分2～3次口服，应从小剂量开始，逐渐增量，儿童一般剂量75mg／d，3～10d起效。

      4．不良反应

      主要是抗胆碱能不良反应和对心脏的毒性。常见口干、视力模糊、直立性低血压、头昏、嗜睡、心悸、呕吐、便秘等。

      心血管系统反应包括心动过速、心律失常，心电图变化常见T波倒置或低平、Q-T间期延长，ST段降低。丙咪嗪对心肌有奎尼丁样作用，可造成心肌损害，偶有猝死的报道。临床应注意检查心脏，并定期复查心电图。

      儿童停用TCA可能产生撤药综合征，如恶心、呕吐、食欲减退、恐惧、淡漠、头痛、易激动或失眠等症状，故应缓慢减量，不宜骤停。

 

 

   5．禁忌证有心血管疾病、癫痫发作、青光眼、甲状腺功能亢进、尿潴留病史者均禁用。

 

 

二、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂

      选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)是近20年来研制出的新型抗抑郁剂。

      以氟西汀(fluoxiting)应用最广。

      1．药理作用

      作用机制为选择性地抑制中枢5一羟色胺再摄取，药物半衰期较长，一般1～3d，停止用药后药物活性成分仍在体内存留数周。主要通过肝细胞色素P450ⅡD6同工酶系统代谢。

      2．临床应用

      Barrickman报道一项使用氟西汀治疗多动症的开放性研究，在治疗1周后即开始显效，治疗6周，58％有中度明显改善，42％轻度改善，父母及教师Conners量表得分均显著降低。另一研究使用氟西汀治疗伴有抑郁的多动症，注意障碍等症状改善不明显，加用MPH后，取得了较好的疗效，故SSRIs可用于多动症和抑郁共病的儿童。

      3．剂量与用法剂量为10～40mg／d，早上1次服用。

      4．不良反应

      SSRIs的优点是十分安全。在儿童，氟西汀的常见不良反应发生率为32％～61％。

      主要有：

      ①行为激越、烦躁、不安；

      ②头痛、失眠或轻度镇静作用；

      ③消化道不良反应，如口干、恶心、晨食、胃部不适或胃痛。这些不良反应轻微而短暂，大多数均自行消失或通过调整剂量而消失。

    5．禁忌证对氟西汀过敏的患者禁用。禁止与单胺氧化酶抑制剂同时服用。

 

三、安非他酮

      安非他酮(amfebutamone)又名布鲁普吡(bupropion)，是一种抗抑郁剂，能抑制多巴胺回收，加强突触后多巴胺活性。

      1．临床应用

      几项开放性和安非他酮与MPH双盲交叉对照研究，均发现安非他酮治疗多动症有效，疗效与MPH无差异，Conners父母和教师问卷以及持续性注意测验均明显改善。对于多动症和抑郁、物质滥用、品行障碍共病者，也有显著疗效。目前国内尚未见应用。

      2．不良反应有轻微的抗胆碱能及心血管系不良反应和皮疹。

 

 

 

 四、文拉法辛

      文拉法辛(venlafaxine)是一种新型的抗抑郁剂，主要抑制突触间隙5-HT和NE再摄取。

      1．临床应用

      几项使用文拉法辛治疗儿童和成人多动症的研究发现用药后多动症状有减轻，而持续性注意测验的错误率和反应时间无明显改善。儿童剂量60mg(1．4 mg／kg)／d，分2～3次口服。

      2．不良反应主要是消化道反应，如食欲减退、恶心、呕吐，有的多动症状恶化，对心脏和血压无明显影响。

 

五、受体激动剂——可乐定

      可乐定(clonidine)是二氯苯胺咪唑琳化合物，有明显的降压作用而用作抗高血压药。

      1．药理作用

      主要兴奋中枢α2肾上腺受体，促进去甲肾上腺素释放，或通过刺激γ-氨络酸(GABA)释放而起作用。口服后30min起效，2～4h作用达高峰，用于儿童，Tl／2为8～12h，部分药物在肝内被代谢。约50％的药物主要以原形随尿排出。口服后72h能排出大部分的药物。

      2．临床应用

      自20世纪80年代开始，发现可乐定治疗TS有效，以后用于多动症伴有抽动症者，近年来，较广泛地用于治疗多动症。Steingard用可乐定和MPH对照研究治疗多动症，发现可乐定可减少多动，提高对挫折的耐受性，使儿童听话、服从，而对注意障碍效果不明显，有效率为50％～70％。

      Conner比较单用MPH、单用可乐定和两药合用三组多动症患儿，发现三组同样有效。

      临床应用于：

      ①伴有抽动障碍的．ADYID；

      ②伴有对立违抗障碍、品行障碍、攻击性行为的多动症；

      ③伴有睡眠障碍或服用MPH后出现睡眠障碍者；

      ④使用MPH后下午、晚上症状反跳者；

      ⑤使用MPH疗效不佳者。

      3．剂量及用法开始剂量为0．05mg，睡前服，可以充分发挥其疗效而减小其镇静作用；逐渐加量，可加至0．15～0．3mg／d，分3～4次服。对于用兴奋剂部分有效、用药后反跳、失眠者可采用联合用药的方式，既可增加疗效，两药的不良反应又可相互抵消，尚可减少各自的用量，为一种较好的配伍，一般采用早上服用MPH，放学后服可乐定的方式。

      4．不良反应最常见的不良反应为过度镇静、恶心、口干、嗜睡、眩晕、便秘，剂量较大时可出现头昏、共济失调、血压和心率降低、房室传导阻滞、QRS波群增宽等，轻者几周后可以减轻。用药期问应监测血压、脉搏和心电图。少数患者用药后出现腮腺疼痛。其原因不明，久用可引起水钠潴留。

      长期服用可乐定突然停药时，可出现撤药反应，表现为多动、头痛、烦躁、血压和脉搏增高、抽动症状加重等，故不宜突然停药。在产生停药反应时可再用可乐定以缓解之。

      5．禁忌证有心血管病史及晕厥史者禁用；可乐定不宜用于中枢神经系统处于抑制状态的思者及肾功能不良思者。

 

 

 

  六、托莫西汀

      盐酸托莫西汀(atomoxetine)是一种新的特异的去甲肾上腺素再摄取抑制剂。最近被美国FDA批准用于治疗儿童、青少年和成人多动症。

      1．药理作用

      可能的作用机制是阻断突触前膜去甲肾上腺素转运体，该药物对这种转运体的亲和力很高，而对其他转运体(5-羟色胺转运体、多巴胺转运体)的亲和力很低。化学结构与氟西汀相似，但不含氟。主要在肝脏内由细胞色素酶P4502D6代谢，半衰期在强代谢者为4h，在弱代谢者为19h。

      2．临床应用

      托莫西汀已经在3 000多名多动症儿童和青少年以及350多名多动症成人中进行了安慰剂对照研究和开放性研究，已经完成了七项短期安慰剂对照研究。在所有试验中，托莫西汀在缓解多动症症状方面均明显优于安慰剂，并且显示出量效关系。

      有三项研究设计了与哌甲酯治疗组对照，发现两药物的疗效相当。

      3．剂量及用法

      Michelson对比了3种剂量，0．5mg／d、1．2mg／d、1．8mg／d，发现3组疗效都优于安慰剂组，剂量较大的两组又优于0．5mg／d组。

      4．不良反应  托莫西汀显示很好的安全性和耐受性，在儿童和青少年患者中，主要不良反应为消化道反应，常见食欲下降、恶心、呕吐、消化不良，此外还有虚弱、头晕等。服用78周的长期观察，发现舒张压轻微增高、脉搏轻度增快，体重身高均有增加；未见QTc间期延长；尚未发现严重的安全问题，因不良反应而停止治疗的比例低于5％。

 

七、其他药物

      早年有应用神经阻滞剂如氯丙嗪和氟哌啶醇治疗多动症的报道，发现破坏性行为得到改善。由于不良反应较大，而疗效不及中枢兴奋剂，现在不推荐用于治疗多动症。对于有某些共病障碍(如抽动症)或对于用其他药物均无效者，也可以作为一种备选药物。

      对某些使用MPH和抗抑郁剂无效者也可试用卡马西平、普萘洛尔、碳酸锂等。

      三环类抗抑郁剂是常用于治疗多动症的二线药，主要用于中枢兴奋剂治疗无效者或因不良反应不能耐受者，对伴焦虑抑郁的儿童尤其适用。

      α2受体激动剂——可乐定适用于多动症伴有抽动障碍、冲动攻击性行为、睡眠障碍者。或使用MPH后症状反跳及对MPH疗效不佳者。氟西汀、安非他酮、文拉法辛、托莫酋汀对多动症也有较好的疗效。

      在临床应用中。须注意各药物的不良反应。