二，阳明病热证

 第一，阳明腑实证

                C, 大承气汤证

86，伤寒，吐下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡时发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣撮空，怵惕不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者但发热。谵语者，大承气汤主之。若一服利，止后服。[212]（227）

词解：

宋本：“伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床，怵惕不安一云顺衣妄撮，怵惕不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。”[212]以《金匮玉函经》为主解读。

循衣撮空:指患者神志不清时，两手不自主地反复摸弄衣被床帐。

直视：目瞪而不能转。

解读、点评：治伤寒本当发汗而解，却误用吐法、下法，不恶寒即外证已解， 却大伤津液造成邪热内结于肠，不解大便5-6日，甚至10多日，又见阳明发热的特点：阳明经气旺于申酉戌三个时辰上（即15-21时），所以见“日晡时发潮热”；热邪上扰大脑，神不守舍，则“独语如见鬼状”。如果病情加剧者，神昏更重——“不识人”，手足乱动而不安——“循衣撮空”，心神更不安——“怵惕不安”，这些是心气将绝之危症。大热耗气，肺气大虚则无力宣降而见“微喘”，这是肺气将绝的危症；大热亡津，津血同源，肝血枯耗，肾精亏竭，则目失精血所养，则眼“直视”，这是肝肾将绝之危症。以上为燥热极盛，阴气极损的重证。验其脉，脉弦主热，正气未伤，症脉切合，用大承气汤峻下热结，一切可解，解后则生。脉涩为气血虚或阴亡血枯，症脉不一，须扶正攻下，但大承气汤只能攻下，却不能扶正，这种攻下只能亡阴，产生危证，甚至死亡。所以病情到了轻微的初期阶段，未到病险阶段，即不大便几日，只见发热、谵语，就应该速用大承气汤泻热存阴。如果服药后大便通下，病情解除，第二次服药便通就止服，不必再服，以免下之太过，损伤胃气和津液。即“中病即止”的大法。

此条有三层意思：一是病到后期难治，病之初期好治。须要把握疾病发展之趋势，及时判断疾病的所处的阶段在疾病初期、中期和晚期。二是运用大承气汤时，绝对正气未虚时。久用大承气汤易伤胃气，易损津液。三是下法必须掌握时机，即不可下之太早，也不下之太迟，或该下不下坐失良机。因为下之过早，会伤正邪陷；该下不下，或下之太迟，则病情剧变，会热耗阴竭.