一例猫双侧人工输尿管装置（SUB System）手术

前言

SUB System皮下输尿管绕道装置系统，又称经皮输尿管旁路系统、肾脏/膀胱造口置管术，在人医bypass system已经广泛的使用在输尿管肿瘤、输尿管支架失效、常规手术无法解决的病例中。随着兽医水平提高，SUB也开始越来越多的应用于宠物临床。

手术适应症，主要是满足各种原因引起的输尿管异常病例。仅少数创伤导致的输尿管撕裂为单发疾病。很多罹患泌尿系统疾病的小动物，常常伴发急慢性肾衰、上，下泌尿道感染、或者其他疾病。比如输尿管结石，肿瘤，狭窄（炎性肿胀或是血凝块等），或者是外伤引起的输尿管断裂。手术起到一个输尿管通道重建的作用。从而改善和缓解肾功能损伤问题。

关键词：输尿管阻塞 输尿管人工重建

1、 基本情况

患猫灰灰，蓝色短毛猫。雄性。4岁。已绝育。就诊前半月开始出现食欲下降，消瘦。间歇性呕吐。呕吐物为黄白色粘沫。主人以为患猫消化道有毛球，大量口服化毛球膏，症状没有改善。最近三四天频繁呕吐，不吃不喝。遂就诊。

2、诊断

2、1临床检查

患猫精神沉郁。神情呆滞。BCS3/9，皮肤弹性消失，毛发粗乱。脱水约10%，CRT>2s，可视粘膜及舌色苍白。体重3.2KG。体温37.4℃。心率112 bpm，听诊心音无力。呼吸 22bpm，呼吸深重。腹部触诊可感知双侧肾肿大。压痛明显。膀胱少量尿液。

2、2实验室检查

     血常规、生化、血气见表1，表2，表3。

表1 血常规检查结果

检测项目	简称	单位	结果	猫
白细胞总数	WBC	х109/L	21.8	5.5-19.5
淋巴细胞比率	LYM%	%	33	20-55
单核细胞比率	MON%	%	2	0-4
中性粒细胞比率	GRA%	%	65	35-78
红细胞总数	RBC	х1012/L	4.42	5-10
血红蛋白浓度	HGB	g/L	154	80-150
红细胞压积	HCT	L/L	22.1	24-45
平均红细胞体积	MCV	fL	42	39-55
平均红细胞血红蛋白含量	MCH	pg	15	13-17
平均红细胞血红蛋白浓度	MCHC	g/L	325	300-360
血小板总数	PLT	х109/L	292	300-700

 

表2 生化检查结果

检验项目	单位	结果	参考值
ALT	U/L	40	12-130
TP	G/L	82	57-89
ALB	G/L	33	23-39
GLOB	G/L	49	28-51
TBIL	UMOL/L	3	0-15
ALP	U/L	51	14-111
BUN	MMOL/L	52.2	5.7-12.9
CREA	UMOL/L	881	71-212
GLU	MMOL/L	6.04	3.95-8.84
CA	MMOL/L	2.53	1.95-2.83
P	MMOL/L	2.99	1.00-2.42
AMYL	U/L		500-1500
CHOL	MMOL/L	4.84	1.68-5.81

 

表3 血气结果

检测项目	单位	结果	参考值（猫）
GLU	Mg/dl	102	60-130
Bun	Mg/dl	>140	15-34
Na k CL Tco2 Anion Gap Hct Hb Beecf PH Pco2 Hco3	Mmol/l Mmol/l Mmol/l Mmol/l Mmol/l % g/dl mmol/l   mmHg mmol/l	153 4.5 130 13 16 23 7.8 -16 7.18 32.2 12	147-162 2.9-4.2 112-129 16-25 10-27 24-40 8-13 -5 - -2 7.25-7.4 33-51 13-25

 

表3 血凝结果

检测项目	单位	结果	参考值
PT	秒	12.5	5-16
APTT	秒	47.5	15-43

2、3影像学检查 ：X光检查见图1。超声检查见图2，3，4。

图1  X光正位片，见肿大的双肾。

 

图3 左侧输尿管内的阻塞物。

 

图4 右侧输尿管阻塞。直径0.36CM。

图2 左肾肿大。输尿管扩张。

 

2、4结合病史及上述检查，初步诊断为双肾输尿管结石，慢性肾功能衰竭。

3、治疗

3、1术前前肢头静脉置入留置针。0.9%Nacl100ml,iv。纠正患猫脱水症状。

3、2手术耗材：16号穿刺针、一个皮下分流泵（3通道）、两个肾脏留置管、一个膀胱留置管、一个组织粘合剂、一根长导丝以及若干小的连接组件。

3、3手术过程

丙泊芬20mg诱导麻醉，患猫仰卧位保定。3号气管插管，连接呼吸机，心电监护。异氟烷2.5%维持。腹部大面积剃毛消毒。术者沿腹中线，自剑状软骨往下，过脐孔至腹股沟部开口。开口长约15CM。高频电刀电凝止血。依次切开分离皮下组织，腹白线。于肾脂肪囊无血管处打一小孔，游离肾周脂肪，止于肾被膜。往下游离肠管，让肾，输尿管，膀胱暴露于术野外。无菌纱布隔离术野。取大号穿刺针，于肾被膜无血管处，垂直刺入肾盂2CM，针落空后有清亮的尿液自针孔流出。取肾脏留置管，沿穿刺孔导入肾脏留置管约2CM，检查安放无误后，用自带的组织胶，沿导管上的尼龙片均匀涂抹一圈，然后粘贴于肾脏穿刺孔表面。同法安装另一侧肾脏留置管。于膀胱无血管区穿刺留孔，置入膀胱导管。-3号可吸收线于留置孔周围扣状缝合，让膀胱与导管紧密结合，再次粘合尼龙片。最后于腹壁创口一侧建立皮下隧道，安置金属皮下分流泵，连接各个导管。外科常规手法缝合腹肌，皮下组织，关闭腹腔。（图5，6，7。）

3、4术后24小时补液。转入特护。监测尿量，血压，体温，心率。3天后动物体征平稳，并可以少量进食AD罐头。BUN,CRE下降明显。

3、5抗生素，补液10天。10天后拆线。伤口愈合良好。

3、6术后跟踪：患病动物目前食欲，精神状态尚可。但仍存在多尿，体重轻度下降的问题。

图5 左肾留置导管的安放。

图6  SUB术后侧位片。

 

 

图7  SUB术后正位片。

 

 

4、预后

对于输尿管阻塞，并伴有慢性肾功能衰竭病例，治疗的目的是重建双侧输尿管功能，改善和缓解肾功能损伤。这一点与输尿管阻塞引发的急性肾衰的预后完全不同。术后定期监测BUN,CRE,P,RBC,HCT，同时超声评估肾功能，以期提高动物生活质量（表4）。

表4 手术后相关指标的连续监测情况。

检验项目	5.20       5.27	6.15      6.25	参考值
BUN （MMOL/L）	18.5       19	14.8      35.7	5.7-12.9
CREA（ UMOL/L）	674        331	741       415	71-212
CA（ MMOL/L）	2.12       2.33	2.44      2.54	1.95-2.83
P （MMOL/L） Hct （%）	3.25       2.74 23        24.4	3.04      3.84 23.4          30	1.00-2.42 24-45

 

5、小结

5、1对于输尿管阻塞，传统手术的方法是输尿管切开吻合术，输尿管支架置入术。输尿管切开于猫而言，难度很大，需要显微外科操作。手术后发生输尿管狭窄的机率也很大。支架的置入则需要短期二次手术，取出支架，它的缺点是增加主人的手术成本和动物的手术风险。

5、2对于SUB，手术的缺点也是显而易见的。发复发作性的肾盂结石（有文献统计为5%）可能就是SUB的一个突破难点。细碎的结石从肾盂进入人工输尿管，也可引起阻塞，导致急性肾功能损伤，最后引起肾衰。手术并发症并不常见，根据Allyson Berent大于100个病例调查中显示：肾脏/膀胱连接点渗漏尿液（<5%），肾脏留置管放置导致肾脏出血（<1%），血块、浓汁、结石阻塞管道（<5%）建议每3-6m冲洗管道减少发生率，另外留置管路弯折大多因为手术过程中术者安置方式不当造成的。高昂的耗材成本也阻碍了手术的开展。

5、3慢性肾功能衰竭并双侧输尿管阻塞病例，手术的目的是重建双侧输尿管功能，改善和缓解肾功能损伤。并不能从根本上治愈肾功能衰竭。

5、4从近期的报告显示，SUB在犬猫上成功的放置至少可以使用4年以上的时间。受留置管路材料及术者技术等影响，平均使用使用时间为18个月左右。

 

 

 

参考文献：

[1]小动物外科学，[美]Theresa Welch Fossum,Cheryl S.Hedlund ,张海彬主译,2008，

[2]Veterinary Image-Guided Interventions, Chick Weisse,Allyson Berent,Wiley-Blackwell, 2011

[3] Veterinary Technicians， John Wiley ，2009

[4] 小动物内科学， [美,RICHAD]，夏兆飞主译，中国农业出版社, 2001,

[5] 肾盂膀胱置双J输尿管支架管的术后护理，郑小泉，河北医学，09期，2000，