本周经典手术是一例主动脉弓瘤行chimney技术腔内支架隔绝术。患者86岁高龄这样的年龄在国内估计就放弃了，因为所做的手术风险实在太高了。中国有句俗话叫“七十不留宿,八十不留饭,九十不留坐”,意思是说,老人70岁以后，如果到亲戚朋友家串门，主人不要强留其住宿；80岁以上的老人，就不要强留其吃饭；90岁以上的老人，更是连坐都不要挽留了。年事已高的人，随时都可能发生意外，很可能给自己和主人家带来麻烦。况且是在86岁的老人身上动刀。但是这里是德国，相信的是科学，有良好的社会医疗保险，所以，手术还是进行，因为患者及家属都明白手术的风险，医生无需考虑术后并发症的纠纷问题。

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    患者的动脉瘤从主动脉弓开始，一直延续要胸腹主动脉，今天首要任务是腔内隔绝治疗解决主动脉弓瘤。如果是开放手术行全主动脉弓置换，估计患者今天就无法下手术台了。但是腔内支架是微创手术，给他带来了一线生机。由于主动脉弓有头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉发出，以往都是腔内隔绝术的禁地。如今又chimney支架的出现，让医者可以在雷区dance。

    和以往的惯例一样，Dr pinter负责手术的大部分内容，prof  kolvenbach只是在释放chimney stent 的时候才上台。术前Dr pinter告诉我们这里学习的5个人说2号手术室只能进3个人，因为今天的手术很大，除了手术医生还有两个洗手护士，两个巡回护士，三个麻醉师，还有两个厂家技术顾问。因为考虑到巴西的paloma及台湾的黄主任和内蒙呼医的王主任只有1个月的时间，我决定退出，让他们参与手术，因为我曾经做过几例chimney stent而且呆的时间也比他们长，机会给他们是理所当然的。于是他们三个人去消毒间穿铅衣。我到休息室喝杯咖啡，因为手术准备到开始还要20分钟左右。我咖啡还没有泡好的时候paloma过来了，她告诉我，Dr pinter叫我一定要上手术。我马上换好铅衣洗手消毒，进入手术室。Dr pinter告诉我因为教授要等放chimney支架的时候才来，他做颈部切口，要我做腹股沟切口。估计他对三个短期来学习的医生不熟悉，尽管他们都是主任级别的，还是叫上我。看着paloma一脸的不高兴，我耸耸肩膀对她表示这不是我的错。

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    Dr pinter的手术速度一直很很快的。在我做好两侧腹股沟直切口暴露了左股动脉和右股动静脉的时候，他也把双侧颈动脉和右锁骨下动静脉给暴露出来了。当然他还得再暴露一个左锁骨下动脉。

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    6个切口全部做好以后，就准备放体外转流管。从右股静脉置管到下腔静脉右心房附近将血液引出，通过体外循环泵转流到左股动脉及双侧颈动脉，因为要在颈动脉释放chimney支架必须夹闭颈动脉远端，防止血栓及斑块脱落造成脑梗塞，也避免主动脉弓覆膜支架释放后颈动脉血供中断造成脑损伤。建立转流插管之后的固定是非常重要的，一定要缝合在皮肤上，否则转流管一脱出就会造成严重后果。

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    转流建立之后，从右股动脉进导丝、导管、主动脉弓造影后，进覆膜支架输送系统，是metronic的胸主支架。然后分别从右锁骨下，右颈总，左颈总，左锁骨下分别置入4根导丝用于释放chimney支架。（因为头臂干也是瘤样扩张，没有这么粗的chimney支架）开始释放胸主覆膜支架，然后分别将4只chimney支架（Gore company）分别释放。分别行升主动脉顺行造影明确胸主覆膜支架的位置，也分别从4支动脉行逆行造影明确chimney支架的位置。http://s8/middle/66f3e1b9g912541a2f757&690）" TITLE="雷区的舞者----覆膜支架治疗主动脉弓瘤（chimney ）" />

    确定支架位置无误后分别撤导丝导管。在右颈总的转流管的时候发生了意外，他们把左颈总的转流管给拔出来了，那是像喷泉一样的感觉，我毫不犹豫的将右颈总转流管上的阻断钳撤下夹闭Y型转流管的根部将两个颈总转流管全部阻断。同时Dr pinter也将左颈总动脉出血点压住，前后也就2-3秒时间。这或许就是为什么pinter要我上台的原因吧，我们能够默契的做自己要做的事情。如果这个时候还要等他的吩咐再做的话，那多一秒钟，就多一份危险。如果对转流管判断不熟悉，没有及时夹闭，那患者的血就是哗哗的流失。患者的血压这时候已经掉到40/30mmHg，我们只能停止手术，等麻醉师输血、输血浆用升压药。麻醉的应急能力总是那么强悍，我前面也有文章夸奖过他们。很快患者血压就升至正常，休克时间不长，影响不是很大。总之有惊无险。

    接下去就是收尾工作了，撤转流管，停体外转流。缝合动脉穿刺部位，缝合切口。当然由于患者全身上下都是插满管子。患者的静脉通路是我们在术中建立在右锁骨下静脉。术毕时在左锁骨下静脉穿刺置管，将静脉通路移到了左锁骨下。

    手术从早上9点半左右开始，到中午1点不到结束。总体进度还是满意的。术后患者送ICU监护治疗，第二天开始清醒，第三天做了CTA重建，可见支架形态还是比较满意。

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    这次手术的难度有多少呢？或许从我的手术过程描述看不来。但下面发生在我们几个来学习的医生之间的对话就说明了手术复杂性。术后，来学习的几个医生包括1个教授，1个副教授，2名主治医师在讨论今天手术如何的失败，说教授今天没有释放chimney支架。当我告诉他们手术非常成功，已经释放了4个chimney支架的时候，并一步一步解释才让他们明白。