DRGs是一种病人分组方式,既可以用于医院评价,又可作为科学的医保支付方式。DRGs将病人进行科学分组,力求同一分组内的病人在医疗资源的消耗上具备一致性。20世纪70年代起,卫生资源的紧缺以及医疗费用的高速增长成为全球性问题,美国于1976年建立了新型的病例组合分类方案DRGs(诊断相关分类系统DiagnosisRelated Groups System)。DRGs主要考虑年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素,将患者分入若干诊断组进行管理的体系。就其功能而言,DRGs 既能用于医疗服务评价和医疗质量管理,又能够作为医保支付方式用于医保控费。

医保机构对医院的付费方式繁多，总额控制和DRGs是全球范围内应用最广泛的两种：

(1)从支付时间上讲,付费方式分为后付制和预付制,都是总额控制的方式,由于后付制难以对医院形成监督和正向激励,预付制正在逐渐成为主流;

(2)从具体的单元服务收费方式上讲,可以分为按项目付费、按人头付费、按床日付费、单病种付费和DRGs等。

DRGs与预付制结合已经成为发达国家主流的医保控费方式。虽然DRGs 需要高额的投入和长周期的研发,但其对大部分疾病和就诊情况实现了有效分类,可以完成有效的医保控费,因此在诸多国家得到了较好的应用。美国将DRGs与PPS相结合形成DRGs-PPS, 即医疗保险对医院医疗补偿的预付;英国在此基础上开发了健康资源分组HRG(Health Resource Groups);加拿大、法国、澳大利亚、德国等也相继刚推出了各自的DRGs制度。

• 北京新农合主要是DRGs控费,东华软件收购的万兴新锐是唯一技术合作方。目前北京的平谷、怀柔、延庆、房山等区县的新农合已经开始使用DRGs支付,从而开展相关的医保控费业务,未来新农合的这一控费模式也将在全国范围内推广。北京市卫生局2008年完成了北京版DRGs(BJ-DRGs)的设计,东华软件收购的北京万兴新锐是该系统的唯一技术合作方。

• 杭州城镇医保以总额控费为主,海虹是主要建设方。杭州的医保控费审核利用了两个核心信息技术:一个通过临床知识库把临床规则用于审核指导医疗的行为,一个通过高速引擎实现现有信息化建设水平下自动化审核和智能化数据挖掘分析。

• 宁波市阳光医保费用审核监控系统是事前控费的标杆。该系统由万达信息搭建,涵盖“一个库、三个系统、一个平台”,实现实时监控、智能化审核、智能化提醒等八大功能。

• 上海实行总额预算、按月预付、结余自留、风险分担。上海在 2002年便启动总额预付的试点，到2011年，上海全市的全部三级和二级医院均被纳入总额预付试点。万达信息在建设了宁波市阳光医保费用审核监控系统后，承建了上海市的城镇基本医保控费系统；卫宁软件与上海市新农合合作,开始建设新农合的控费系统。

医疗保险的控费方式较多,总额控制和 DRGs 是全球范围内应用最广泛的两种。从支付时间上区分,医保的付费方式分为后付制和预付制,由于后付制难以对医院形成监督和正向激励,预付制正逐渐成为主流;从具体单元服务的收费方式来看,医保付费可以分为按项目付费、按人头付费、按床日付费、单病种付费和DRGs等。目前我国应用最广泛的是按项目付费的总额后付控制,而国外应用最广泛的是基于DRGs的预付制。

图表 1: 医疗费用结算支付方式比较

资料来源:《北京市开展 DRGs 研究与应用情况介绍》

DRGs在控制费用的同时提升医疗服务水平

预计将成为我国重要的医保控费手段

DRGs将病人进行科学分组,力求同一分组内的病人在医疗资源的消耗上具备一致性。20世纪70年代起,卫生资源的紧缺以及医疗费用的高速增长成为全球性问题,美国于1976年建立了新型的病例组合分类方案DRGs(诊断相关分类系统Diagnosis Related Groups System)。DRGs主要考虑年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素,将患者分入若干诊断组进行管理的体系;目前DRGs包含25个 “主要疾病分类(MDC)”,不同的MDC反映了不同的医学专业;在此基础上分为500-1000个DRGs 组,力求在同一DRGs组内的病人在医疗资源消耗上具有一致性。

图表 2: DRGs 的技术框架

资料来源:北京市卫计

完善的 DRGs 需要以住院病案首页、ICD 编码、以电子病历为核心的信息化系统和临床路径作为技术支撑。

► 住院病案首页是 DRGs系统的核心数据源。它包含:(1)病人的基本信息;(2)医疗信息,主要为诊断及手术操作信息,其中诊断信息包括主要诊断、其他诊断、医院感染和病理诊断,由“病因 部位 病理 临床表现”构成;手术操作包括了主要手术操作与其他手术操作;(3)重要的统计和管理信息,主要为财务数据及管理项目指标。北京市在住院病案首页的基础上添加了附页,增加了新生儿体重、呼吸机使用时间、昏迷时间以及离院方式等指标。

► ICD 编码形成疾病分类的标准化数据。国际疾病分类(InternationalClassification of Diseases,ICD)是根据疾病的某些特征,按照规则将疾病分门别类,并用编码的方法来表示的系统。ICD 由世界卫生组织发布,各国各地区根据自身实际情况再进行本地化对接。目前我国诊断分类采用的是 ICD-10,而手术操作采用的是 ICD-9-CM-3。统一规范的标准化数据对信息系统的数据分析乃至医保控费的作用都十分关键。

► 以电子病历为核心的信息化系统提供一体化的信息服务,未来DRGs有望与HIS集成。电子病历既是医院HIS系统的核心,又能够为 DRGs提供住院病历首页的信息内容,建立和完善电子病历系统,提高病历的内涵质量,是DRGs工作流程中的重要环节。同时,电子病历中临床医师对病人诊治的全程记录,以及对疾病治疗过程的分析将成为 DRGs 数据研究分析的重要信息来源。

► 临床路径所提供的标准化诊疗能够为DRGs的应用提供便利。临床路径是指医生、护士及其他专业人员等针对ICD对应疾病或手术,以循证医学为基础,以预期的治疗效果和成本控制为目的,制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划。临床路径可以规范医疗服务行为、减少康复延迟及资源浪费,使患者获得最佳的医疗护理服务1;同时,临床路径提供的标准化诊疗能够为 DRGs的应用提供便利,但由于涉及医疗过程中的诸多环节,临床路径的技术难度巨大。

图表 3:完善的 DRGs 需要的技术支持

DRGs 与预付制结合已经成为发达国家主流的医保控费方式。虽然 DRGs需要高额的额投入和长周期的研发,但其对大部分疾病和就诊情况实现了有效分类,可以完成有效的医保控费,因此在诸多国家得到了较好的应用。美国将 DRGs 与 PPS 相结合形成 DRGs-PPS, 即医疗保险对医院医疗补偿的预付;英国在此基础上开发了健康资源分组HRG(Health Resource Groups);加拿大、法国、澳大利亚、德国等也相继刚推出了各自的DRGs制度。

图表 4: DRGs 控费的实施路径

图表5:各国 DRGs 的运行结构

德国的医保控费政策就是DRGs 与总额预付制的结合

德国实行法定医疗保险制度,行业组织自治在医保政策中起到关键性作用。德国是世界上医疗保障制度较为健全、医疗服务水平最好的国家之一,其卫生事业是建立在多元制和自治基础上的分散式结构。1883 年俾斯麦颁布了社会保障法,实施了法定医疗保险制度,标志着德国国家卫生体系建立;1993年《卫生结构法案》的实施标志着德国卫生体系根本性的范式转变的完成。此后德国又进行了一系列改革,确立了以各疾病基金会和健康基金为核心的医疗保险制度,并广泛发挥多元化行业自治组织的管理职能。现行的德国医疗保险制度以法定医疗保险为主,私人医疗保险为辅,其关键性的制度如下2:

► 设立健康基金,资金来源包括雇主、雇员缴费和财政补贴。德国法定医疗保险资金的筹集和分配由政府部门通过全国统筹的健康基金操作,该健康基金由联邦保险局管理,是建立在国家层面上的运作实体,自2009 年建立以来,它取代了各疾病基金会原有的费率厘定、保费征缴等部分职能。健康基金的资金来源为雇主、雇员缴费(非税收)和财政补贴,其中雇主与雇员缴纳份额大约相同(约为工资的14%), 资金集中汇入健康基金后依据各疾病基金的参保人数,综合考虑参保者年龄、性别、患病率等风险因素后再统一分配给各疾病基金。健康基金建立以来,政府对法定医疗保险的直接补贴显著增长,目前财政补贴占医疗保险基金总收入的8~9%;

► 建立自治的医师联合会和医疗保险组织。德国医师联合会、医疗保险联合会、医院联合会等社团组织在卫生政策实施调控与卫生事业发展方面发挥着举足轻重的作用。通过签订医疗服务合同的方式,德国医师联合会和医疗保险协会在医疗保险法律的框架内确立服务与原则,保障被保险人得到足够的、有针对性的、经济的医疗服务。

► 建立“看门人”制度,实现选择与约束的有机结合。该制度要求一个家庭与1个通科医生签署协议,期限在1年以上,发生疾病需要先经过签约医生,才能转诊到专科医生或医院;

► 门诊、住院、家庭护理等服务严格分开。门急诊服务主要由个人开业的通科医生或专科医生提供,教学医院由于教学研究需要才能开立门诊,并且需要与疾病基金会签订特定的合同;住院和日间手术服务需要由医院提供;预防和康复服务由1400多个专门机构负责,家庭护理或机构护理由专业护理人员提供。专业化分工保障了医疗服务的效率,并且为使用DRGs 控制费用提供了便利。

► 强化医疗保险费用分担机制。个人负担的药品费用从过去按药品包装规格的小、中、大分别付3、5、7 马克,调整为零售价的10%(最低5 欧元,最高10 欧元)。

► 建立医药费用支付限额制度。法定医疗保险基金年度内为医药费用的支出设定最高限额,费用控制的义务将被分解到每一位合同医生。医疗保险局向合同医生提供医疗服务供给和服务价格方面的信息,以供合同医生参考和比较使用,医生可以根据这些信息结合实际情况调整自己的处方行为。在超出目标限额的情况下,医生会受到警告。

► 加强政府部门对医疗服务特别是药品价格的管理,但依旧重视市场的作用。首先, 药物供应中形成成本—药效—评价机制,如需开新药,要先征询另一个医生意见; 其次,政府建立了药品价格参考体系、医药平行进口和仿制药制度、处方药品替代使用制度等,疾病保险基金则以固定的价格支付药品费用;第三,德国改进了医生报酬机制,使之更加透明。采取以上措施后,德国成功控制了医疗保险开支增长。

图表 6: 德国的社会医疗保险体制

德国的医保控费政策就是DRGs 和总额预付制的结合。一方面,德国医保控费的主导权掌握在各基金会手里,医生协会与德国医疗保险联合会签订总医疗报酬合同,预先确定某一区域合同医生提供医疗服务的报酬总额,并对住院治疗采取包干费用标准,与效率挂钩,超出总额预付的部分由医院和基金会分担;另一方面,德国的医院住院费用支付标准目前全部采用G-DRGs付费,费用支付标准每年由驻院医师联合会(或医院)和保险公司协商签订协议确定;如果双方不能达成协议,则由卫生部来裁定。2000 年,德国政府通过了法定的健康保险改革法案,规定从2003年1月1日起,对住院费用引入全新的全覆盖的DRGs付费体系。与此同时,建立了“医院赔付系统研究中心”(简称DRGs研究中心),负责建立一套确定DRGs疾病组别的规则及相关编码的规则,并且通过疾病和费用数据库的建立,测算DRGs的付费标准。德国的G-DRGs,除精神疾病外,几乎覆盖所有的病种,特殊支付的病种仅限于血透等少数病种。

美国医保以DRGs 为核心

美国的医保体系中私营机构占据主要地位,其管理式医疗保险以DRGs 为核心, 与预付制相结合美国的医疗保险产业庞大,私营医疗保险占主要地位。美国是医疗花费最高的国家,卫生保健行业约占其国民经济的1/6,联邦财政支出中医疗保险部分就占到GDP 总额的3.5%,2013 年其人均医疗卫生支出高达9146 美元(同比增长3.4%)。美国的医疗保障主要包括两大类:一是由政府承办的社会医疗保险,以资助老年、残疾或患有严重肾病的美国公民的联邦医疗制度(Medicare)和资助贫困家庭的医疗援助(Medicaid)为主, 同时包括儿童健康保险项目(CHIP)等;二是私营医疗保险,包括非盈利性医疗保险(以蓝盾、蓝十字等组织为代表)与盈利性的商业医疗保险两种。在美国的整个医疗保障体系中,由政府承办的社会医疗保险覆盖人群有限3,私营医疗保险是最重要组成部分。目前美国开展医疗保险的商业保险公司有1000 多家, 80%以上的国家公务员和70%以上的私营企业雇员通过购买私人医疗保险为自己及家人转移疾病风险。

保险机构促进美国医疗产业链健康发展。(1)医疗保险机构对医院收入实行总量和封顶控制,定期向医疗服务提供者支付固定的医疗费用。为确保医疗服务费用不超支,保险机构将采取各种措施来改善投保者的健康状况,减少其患病的几率,起到真正的预防作用;(2)医疗服务提供者从医疗保险机构收取预定的保险费用后,应向投保人提供一套包括从预防保健到临床治疗的综合性的、连续的服务,并且必须接受保险机构对其医疗行为的监督和评估,以使医生更加注重提高服务质量和降低服务成本;(3)保险机构要求投保者选择服务网络内的医院、医生就诊,投保人只有在保险公司指定的医疗服务提供者处接受服务时才能享受到优惠。由于高效率、高质量的医疗服务提供者更可能被保险机构选中,各类医疗服务商必将不断提高医疗水平4。

美国的管理式医疗保险以 DRGs 为核心,与预付制相结合。管理式医疗保险模式主要是事前付费,保险公司会将投保人交纳给保险机构的保费按一定比例预先支付给医疗机构,通过制定预付标准来达到控制费用的目的。1983年,Medicare在急性住院服务中首先引入DRGs预付费方式。此后人均医疗服务费用增长幅度和平均住院天数都发生了显著的下降。目前DRGs已成为美国医疗保险支付方式的核心,并且在此基础上衍生出了多种类的付费手段。

图表 7: Medicare 在 DRGs 的基础上开展了多元化付费方式

奥巴马医改法案扩大医疗保险覆盖面,以多重手段控制医疗费用增长。美国医疗保险的发展与欧洲国家相比相对较晚,并且迟迟没有确定全民医疗保险制度。奥巴马医改法案才在全民医疗方面迈出了关键一步5:

► 扩大医疗保险覆盖面。一方面,扩大Medicaid 和SCHIP 计划,把更多的穷人纳入医疗保障安全网,并且对家庭年收入在联邦贫困线标准133%~400%的个人或家庭给予适当的经费补助,以鼓励人们购买医疗保险;另一方面,强制要求企业必须给员工购买医疗保险(有税负减免),大多数美国人(印第安人和部分有宗教信仰的人可以除外)必须购买最高起付线标准的医疗保险。

► 建立ACO,通过协作网络提升效率。美国建立了自愿加盟的责任保健组织(AccountableCare Organizations,ACO),由医生、医院、长期护理机构、医药供应商等服务提供者组成一个协作网络,为Medicare参保人提供不同病程中的无缝衔接的医疗保健服务,以改进服务质量、减少费用。联邦医疗保健及医疗救助会对绩效考核达标的ACO给予结余分享奖励,或是让其承担超支损失;据估计,未来三年ACO通过整合服务将为Medicare节约9.6亿美元。

► “劫富济贫”与“开源节流”。“劫富济贫”是指对高收入群体提高税负额,同时要求制药企业、医疗器械生产企业及商业保险公司为医改缴纳相应的税收和年费,增加政府的财政收入;“开源节流”是指建立专门机构独立付款咨询委员会,负责研究、检测两个政府医疗项目的费用增长情况,并提出意见和改革计划;同时削减医生诊疗服务费,降低药品费用,采取一系列反浪费、反欺诈和反滥用等措施。

► 加强政府监管。其一,联邦政府监管各州设立商业保险交易机构(医疗交易中心), 医疗交易中心是政府部门或非盈利组织管理的一个平台,商业保险公司在这个平台上销售医疗保险,个人或雇主可在这个平台上选购医疗保险,政府以此实现对商业医疗保险的监管。在投保人提供真实信息的前提下,保险公司一律不能拒保,也不能不予续保,不得设置保险最高金额,不同年龄层次投保人之间的保费差额不得超过一定比例;其二,政府强化监督医院的服务,要求建立以病人为中心的治疗效果研究所,开展比较疗效研究,并向相关部门提出建议和意见。

我国的医疗保险体系存在政策和制度缺陷,仍有待完善

我国医疗卫生体制改革进程缓慢,曾经 20 年的探索难言成功。1985 年我国医疗改革正式启动,核心是“放权让利,扩大医院自主权”,政府的主导思想在于“给政策不给钱”。1992年9月,国务院下发文件《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》,提出“建设靠国家,吃饭靠自己”的精神,卫生部门工作会议中要求医院要在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩;2000年2月,国务院发布《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》确定了实行医药分业等几项原则,其中“鼓励各类医疗机构合作、合并,共建医疗服务集团。盈利性医疗机构医疗服务价格放开,依法自主经营,照章纳税”等;2005年7月底,国务院发展研究中心在新闻发布会上表示“中国医改基本不成功”。2006 年6月,国务院常务会议决定成立“深化医药卫生体制改革部际协调工作小组”,标志着新一轮医改研究制定工作正式启动6。“新医改”启动,全民医保网建成,但医保体系建设仍然前路漫漫。2009年4月,中国启动新一轮医改,旨在探索一条政府与市场相结合的中间道路;《关于深化医药卫生体制改革的意见》正式公布后,新医正式改拉开序幕。2009 年8月,《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《国家基本药物目录管理办法(暂行)》、《国家基本药物目录(基层部分)》出台,意味着国家基本药物制度建立工作正式启动;2010年2月23日,卫生部等五部委联合发布《关于公立医院改革试点的指导意见》,首先对饱受诟病的以药养医机制“开刀”。截至2011年9月底,中国用最短的时间编织了全世界最大的全民医保网,基本医疗保险覆盖面达到12.95亿人,覆盖率超过95%7;但是到目前为止,除三明市、两江新区等少数地区外,“以药养医”、药价快速升高、医院通过医保套取大量收入等医疗体系积弊并没有被有效清除,医保体系配套制度的建设依旧前路漫漫。

政策层面,由于存在多头监管,我国的医保付费政策难以统一。我国的三大公立医疗保险——城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗中,城镇职工医保、城镇居民医保由人社部主管,新农合则由卫计委主管,这种多头监管造成了医保政策的不统一。由于监管方负责向被监管的组织进行投资,导致二者在各自领域都有着非常强的话语权,政策协调的难度较大。

支付方式上,目前我国的医保控费以总额控制和按服务项目收费为主,存在诸多弊端。

我国医院端的医疗保险费用控制措施主要包括:(1)建立对医疗机构的费用审核和监测系统,规范和监督其医疗行为,如支付预留额度;(2)混合使用各种支付方式,一般门诊费用多采用按实支付,住院费用多采用总额控制下的按住院人次定额付费,按病种付费也占少量比例。目前的医保制度和付费方式形成了对医院和医生的不良激励,存在药品价格居高不下等种种弊端。

我国的政策趋势之一:卫计委积极推动 DRGs 在各省市落地,人社部在国务院的推动下有望认可 DRGs 的应用。2012 年全国推行的总额控费改革暴露出很多结构性问题,难以适应医疗体系改革的需要。近年来,国务院、卫计委等一直在努力推动DRGs在各地的试点,预计由人社部主管的城镇职工医保和城镇居民医保未来也会将DRGs 放在医保支付体系的关键位置。目前DRGs的推广是从医院评价入手,考虑到医院排名的重要性, 各大医院有动力安装DRGs分组器等相关系统,为以DRGs为基础的医保支付与控费打下坚实的基础;同时,DRGs分类在实践中不断完善和开拓,进而提升适用范围、保障地方应用的便利性。

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