北京市中小学心理辅导室建设和运行情况调查

（学校版）

老师您好：

本问卷旨在了解北京市中小学心理辅导室的建设和使用情况，并为进一步加强我市中小学心理辅导工作提出切实有效的建议。问卷采用不记名的方式，请根据贵校的真实情况及您的真实想法作答。衷心感谢您的支持。

第一部分　基本资料（请在符合项的“□”内划“√”）

1．学校名称________________                      _ （多址办学学校请注明校区）

2．学校所在区域：朝阳区□，海淀区□，丰台区□，门头沟区□，东城北□，东城南□，西城北□，西城南□，石景山区□，延庆县□，昌平区□，密云县□，怀柔区□，顺义区□，平谷区□，通州区□，大兴区□，房山区□，燕山□

3．学校类型：小学□，初中□，高中□，九年一贯制□，完全中学□，十二年一贯制□，

4．学校位属：中心城区□，近郊区□，远郊区□

5．学校在校学生人数：5百人以下□，5百－1千人□，1千－1千5百人□，1千5百人－2千人□，2千人以上□

6．您目前的职称：小学高级□，小学中级□，小学初级□，中学高级□，中学中级□，中学初级□

7．您的学历是：大专□，本科□，硕士□，博士□

8．您是否是学校的专职心理健康教师：专职□，兼职□

9．如果您是兼职（专职老师不回答此题），您除了心理健康教育教师工作外，还承担什么职务和工作：校领导□，班主任□，学科教师□，校医□，其他□

10．您是否有国家心理咨询师证书：是，二级□，是，三级□，没有□

11．您学校专职心理健康教师人数：1人□，2人□，3人□，4人□，5人□，5人以上□

12．您学校兼职心理健康教师人数：1人□，2人□，3人□，4人□，5人□，5人以上□

第二部分   建设和使用情况：请在符合项的“□”里划“√”。

13．学校是否建立心理辅导室：是□，否□

（注：如学校截止到目前没有建立心理辅导室，

以下与心理辅导室有关的题目可不用填答）

14．心理辅导室成立时间：2000年以前（含2000年）□，2001－2005年□，2006－2010年□，2011－2015年□。

15．心理辅导室总面积：15平米以下（含15平米）□，16－30平米□，31－45平米□，46平米以上□

16．心理辅导室建设资金来源：学校自购□，上级行政部门出资□，学校自购以及上级行政部门出资□

17．心理辅导室建设投入经费共约：10万元以下（含10万）□，11－20万元□，21－30万元□，31－40万元□，41万元以上□

18．心理辅导室有没有功能区划分：无划分□，有划分□（如果此题答“无划分”，则不用回答第21题）

19．请您在您学校心理辅导室有的功能区的后面□中划“√”，如没有此项功能区则不划：个别辅导室□，团体活动室□，办公接待区□，心理测量区□、放松室□、自主自助活动区□

20．您学校心理辅导室是否有提前电话预约或网上预约？有□，没有□

21．学校心理辅导室外有设有心理信箱：有□，没有□

22．您觉得学校心理辅导室的位置是在相对安静又方便学生进出的地方吗？是□，不是□

23．学校心理辅导室设施配备情况（符合项请在相应的表格内划“√”）

24．心理辅导室是定期还是不定期开放：是□，不是□（如果此题回答“不是”，则不用回答25与26题）

25．心理辅导室每周开放几次：1次□，2次□，3次□，4次□，5次及以上□。

26．心理辅导室每次开放的时间：1小时以内□，1－2小时□，2－4小时□，4小时以上□。

27．学校有没有设立心理健康教育专项经费，纳入年度经费预算：有□，没有□

28．学校有没有把心理健康教育课纳入年度教学计划：有□，没有□

29．心理辅导室有没有为学生建立成长信息记录：有□，没有□（如果此题回答“没有”，则不用回答31题）

30．请您在您学校心理辅导室有的学生成长信息记录项目后面□中划“√”，如没有此项则不划）：学生的基本情况□、家庭情况□、心理状况□、辅导记录□

31．心理辅导室有没有建立心理危机干预机制：有□，没有□

32．学校专兼职心理教师是否明确心理危机干预工作流程：是□，否□

33．心理辅导室是否已经与相关心理诊治部门建立了转介渠道：是□，否□

34．2015年，您参加市级心理教研与科研活动（包括案例讨论、专家讲座、专家督导，心理健康调查研究等）：0次□，1－2次□，3－4次□，5－6次□，6次以上□

35．2015年，您参加区级心理教研与科研活动：0次□，1－2次□，3－4次□，5－6次□，6次以上□

36．2015年，您参加校本心理教研与科研活动：0次□，1－2次□，3－4次□，5－6次□，6次以上□

37．心理辅导室是否已经建立管理制度：是□，否□（如果此题回答“否”，则不用回答39题）

38．心理辅导室已经建立的规章制度包括：章程□，保密规定□，心理辅导教师工作守则□，心理辅导教师个人简介□，其他□

39．心理辅导室已有的宣传方式：宣传栏□，校报（校刊）□，网络□，宣传折页□，广播□，其他□

40．目前采用的辅导形式：个别辅导□，团体辅导□，电话□，网络□，信件□

41．学校是否有学生心理社团：有□，没有□

42．学校是否有班级心理委员：有□，没有□

43．心理辅导室是否有对班级心理委员进行培训：有□，没有□

44．近3年学校有没有开展过全校的心理健康文化节（艺术节）：有□，没有□

45．2015年您校对学生进行心理辅导的人次大约：100人次以下，100－200人次，200－300人次，300－400人次，400－500人次，500人次以上

46．2015年学校心理辅导室有没有进行对家长的家庭心理健康教育辅导：有□，没有□

47．2015年学校心理辅导室有没有进行对学校其他教师的心理健康教育辅导：有□，没有□

48．近3年来学生心理辅导的主要问题类型：学习问题□，情绪问题□，人际交往问题□，恋爱情感问题□，生涯发展问题□，危机事件应对□，其他□

49．你觉得当前学校心理辅导工作存在的主要限制是：设施不完备□，领导不重视□，学生不认真对待□，学校其他教师不支持□，学生家长不理解□，心理课时得不到保障□，辅导室开放时间受限□，专业能力有限□，心理教师待遇不合理□，其他□

50．你希望学校心理辅导工作未来在哪些方面得到改善：设施完备□，领导重视□，得到教师、学生和家长的普遍认可□，时间有保障□，心理教师工作得到合理待遇□，加强专业培训□，接受专业督导□，其他□