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医学是人类探索生命的过程--也说动脉夹层!

(2016-01-19 01:29:35)

  扩大医患之间的矛盾,用苛刻冰冷的法律条文来束缚医学,是人类的悲剧

  近日,北医三院一孕妇因动脉夹层“一人两命”的事件,由于家属和中科院的发酵。北医三院和中国医师协会不得不被迫迎战,这场战争没有赢家,只有对真理的坚持,对医学的探索,对家属的交待,对社会的法律和医学普及,这也许是此事件正面意义的一面。

  在这个事件过程中,已经没有了中医和西医的界限,在发生的一刻起,所有的医生仿佛都众口一词,去声援自己的“难友”。

 中医相对而言比西医的外科产科安全一些,但是安全是相对而言,在风口浪尖上徘徊,在刀尖上添血,是每一个医生必须面对的危险,这个世界没有比死亡更危险的事儿了,而医生是与死神搏斗的人,这份职业,从原来的高尚,到现在的危险。

 我的先生们,对我们的励志教育是:想当年,百姓认为医生“有割股之心”,而痊愈的活着要感谢医生的精妙医术;倘若不治也是“医生治病不治命”。

 普法的意义在于,每个人在某一天有了维权意识,以法律为依据,以事实为准绳,来维护自己合法利益不受侵害,这是社会进步的表现。

  但是法律只是红线不能触碰,而与道德情感比较,法律是道德的底线。医学面对生死,倘若处处以《职业医师法》为准则,以签字以法律的责任来考究医学,医学的进步却是步步维艰。

《职业医师法》规定一个医生的基本行为准则,在业务上没有规定医生必须冒险。而医学偏偏是挑战死神和极限的科学。这点《职业医师法》对医师的保护远远不够:病人一来,医生要处处留心保留证据,到某时候也许要“自证清白”--要靠医生自己举证无错无罪。

 偏偏法律是只管守法的人,201511月对“医闹”正式上刑法,这是社会进步中的悲剧:正如杀人者,普通人不能去家法私刑处死一样,医生倘若错了,也有法律来公正的处理,医生的尊严不容践踏。

 一个真实的故事,说明动脉夹层有多可怕

 去年清明节,一个父亲从山西来北京看望儿子和孙子,一下火车,心脏病突发,儿子打着应急灯立即奔向国内某顶级的心脏专科医院。

  绿色通道打开,医院马上诊断动脉夹层,当机立断的手术,人活了下来。如果不是来北京,如果不是在这个顶级的心脏专科医院,其死生命悬一线的危险,我们下面慢慢说。

2.1 动脉夹层到底有多危险?

  心脏外科每一台手术都是要么生要么死,主动脉手术又是心脏外科手术中难度最大的,风险也是最大的。主动脉疾病主要包括主动脉瘤、主动脉夹层、主动脉狭窄等。很多名人死于主动脉疾病,如爱因斯坦、林肯、李四光、美国排球明星海曼以及我国排球运动员朱刚等。
  在主动脉疾病中,最为凶险的疾病叫主动脉夹层,甚至被称为“夺命高手”。主动脉夹层为何被比喻为“夺命高手”?一旦诊断此病生存率多高?
  主动脉夹层病情很危急,因为人的血管如同水龙头,一旦主动脉内膜被撕裂,血液经破口进入到血管壁的中层,形成了一个夹层,血流对血管壁压力很高,外膜如果破裂则患者很快就会死亡。另外,内膜破裂导致夹层也很容易致命,主要看撕裂部位来进行分类。
  目前,最广泛应用的是DeBakey提出的3型分类法。Ⅰ型:主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。Ⅱ型:主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉。Ⅲ型:主动脉夹层累及降主动脉,如向下未累及腹主动脉者为ⅢA型;向下累及腹主动脉者为ⅢB型。而Daily教授提出了另一种主要依据近端内膜裂口位置的分类方法:A型相当于Ⅰ型和Ⅱ型,B型相当于Ⅲ型。Ⅰ型或Ⅱ型(A型)患者病情紧急,在两周内若不经过手术80-90%会死亡,Ⅲ型(B型)患者通过积极控制血压,病情稍微缓和一些。

2.2近20年来动脉夹层手术进步了吗?
  医生披星戴月,患者血流成河,家属人财两空”,这是既往医学前辈对主动脉手术进行摸索中对结局的形容。那么,目前的主动脉夹层手术是否有所进展呢?
  主动脉夹层手术是心脏外科很大的手术,手术时间很长,涉及的层面也是最高的。经过20年的发展,主动脉夹层手术的技术得到很好的提高,但是死亡率还是很高,目前能开展这项手术的医生在国内不是很多,比如湖北内仅有少数专家能独立开展手术。
  手术不仅仅是科室水平,要看医院、团队水平,因为手术涉及主动脉弓的置换技术、冠脉搭桥术,还有麻醉、体外循环、ICU及发生并发症相关科室的支持,而且手术创伤非常大。目前手术技术的发展取得了很大进步,特别是对于Ⅲ型夹层动脉瘤的治疗手段发展很快,可用微创的方式进行腔内隔绝术,通过大血管支架覆盖夹层的破口来达到隔绝主动脉夹层的治疗目的。国内在这方面取得很大成绩,较多医院都能开展这类型手术,但能独立开展全主动脉弓外科手术或杂交手术的则不多。
 2.3做不做手术应该看术后成活率
  很多患者被确诊为主动脉夹层后,就像收到死亡通知书,有些患者觉得做手术可能下不了台,不做手术说不定还能活久点;也有些患者求生意志强烈希望尽快手术,但医生却觉得风险重重。患者和家属在两难中陷入纠结境地,到底该如何选择?
  很多病人和家属都会问,做手术有多少成功率。其实,不能单纯只看手术成功率,应该看不做手术的成活率。如果患者属于I型夹层的,72小时内死亡率为70%,若行保守治疗,1周内约死亡率为90%。相比之下,做了手术的患者死亡率为5%~10%,成活率为85%~95%,选择手术才是更正确的做法。所以,做不做手术不能单纯只看手术成功率,还要看如不手术的死亡率。在有条件的情况下应及时送患者到医院治疗,但也要根据医生团队和医院水平来选择就诊医院

故事没有完

  北京某医院,中国心脏外科的顶级专科医院,在手术救治刚才说的病人上,可以打100分,手术非常成功,几成经典。但是后来的康复阶段,可谓险象环生,由于长期卧床,病人消化道出血,医院对症选用药力非常强劲的“万古霉素”,此药肾毒性非常大,过了几天病人出现呕吐,大小便不通,这时医院的医生还诊断是肠梗阻准备手术,还是病人的儿子发现这个现象,他儿子和一个朋友谈起这些症状,刚好此朋友和我相熟,于是通了一个电话。我的回答:呕吐,大小便不通,中医叫“关格”,通常在急性或者慢性肾衰竭时出现。立马停用抗生素,限制注射液的使用。因为手术医院是心脏专科医院,马上请外院西医肾病专家会诊。

  然后按急性肾衰竭治疗,中医西医结合,人才彻底的活了下来。

  故事到这里,并不是说明堂主的高明,而是说明动脉夹层的危险,按道理手术成功了,就能生存,而疾病的变化,通常是“多米诺骨牌”一般的“连锁反应”,病来如山倒,去病如抽丝。专科医院手术水平很高,不能苛求外科医生,内科也学得炉火纯青。这个世界没有十全十美的人,当然也没有十全的医生。

 书归正传,倘若北医三院的孕妇解剖后是因为动脉夹层去世,至少“庸医误人”这个评价,主治的医生“配不上”。

 

 

 

  

 

 

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