一 《伤寒论》有关栀子豉汤的记载

  栀子豉汤首见于《伤寒论》，是治疗无形邪热郁于胸膈而致之胸脘窒闷、烦扰不安的有效方剂。据《伤寒论》所载：该方所治多属于汗吐下后余邪为患，其主证胸闷、虑烦（如烦热、虚烦不得眠、下利后更烦、心中懊憹、胸中窒及心中结痛等）；其他见证，舌上苔，按之心下濡，饥不能食，但头汗出，其外有热手足温等。舌上苔，表明邪已去表入里，热郁气滞；按之心下濡，证明是无形热结；饥不能食，是因胃热消谷故知饥，热郁气滞故不能食；但头汗出，是热郁于里而蒸于上的缘故；其外有热，手足温，既不是太阳、少阳病，也不是三阴病，同时也未达到阳明经热炽盛与阳明府实的程度。此外，还有“病人旧微溏者，不可与服之？” 的用方禁例。因为栀子豉汤毕竟是苦寒之剂，所以脾阳素虚的人，虽具有栀子豉汤证，也不可使用该方，这就意味着治病必须照顾病人素质，用方既要知其所长，也要知其所短，才能受其功而免蹈其弊。由此可见《伤寒论》中有关该方的叙述，是比较全面的。这对掌握栀子豉汤的运用，有很大的指导意义。

                         二 叶氏对运用栀子豉汤的独特理解
  然而，临床上象虚烦懊憹那样典型的证候固然会有，但毕竟不是太多，而且也不一定是汗吐下后。因此，要想达到理论密切联系实际，更好地运用该方，仅据《伤寒论》所叙述的症状，远远不够，必须进一步领会它的精神实质，叶氏以他的丰富经验对该方的具体运用，作出了巨大贡献。

  首先，他对该方的作用有深透的理解，如：解其陈腐郁热、宣其陈腐郁结等。其次，对栀子豉汤证的病机有全面的认识。仅从《临证指南医案》运用该方治疗的三十七案来看：既用于外感病如风温、暑湿、秋燥等，又用于杂病如眩晕、脘痞、心痛等；气分郁热证固然用之，嗽血、吐血证亦间用之；上中焦病用之，下焦病亦间用之，甚至邪热弥漫上中下三焦亦用之。这就大大扩充了该方的运用范围。由于该方仅有栀子、豆豉两味，叶氏在运用时，每佐入一些微苦微辛的药物，意取“微苦以清降，微辛以宣通”，这更使得栀子豉汤的作用大为增强，从而提高了疗效。

                  三 叶氏运用栀子豉汤病案的分析

  1．治风湿入肺，肺气膹郁：风温从上而入，肺先受病，肺气不得舒转，故外则形寒、头胀、身疼，内则胸脘痞满，咳嗽、懊憹，或外发皮毛为疹，或内熏膻中而神迷，要以舒展肺气为主，故四案都用栀子、豆豉、杏仁、蒌皮、郁金五味，一则因形寒而用苏梗（肺痹门某女案），一则因不饥而用橘红（风温门某完），一则因肺热而用桑叶（风温门郭案），一则因神迷而用石菖蒲（公选医案方案）。另一案未用郁金，却用黄芩、枳实汁（风温门叶案），当是增强清肺开痞的力量，至于脉数，暮热，头痛，腰疼，口燥一案，里热较甚，故用栀子、豆豉、杏仁，伍以桔梗、连翘、黄芩（温热门某案）。

  2．治暑湿内侵，肺胃不和：叶氏用栀子豉汤治疗这类疾病，常佐杏仁、郁金，如证见痰多咳呕，暑郁于上加杏仁、郁金、石膏、半夏以辛开涤暑（暑门范娃又案）；脉寸大，头晕，脘中食不多下，加杏仁、郁金、竹叶、滑石并以甘淡渗湿（暑门龚案）；头胀，脘闷不饥，腹痛恶心，当三焦同治，故加杏仁、橘红、半夏、厚朴、黄芩、滑石以宣中为主（暑门某案）；不饥不食，机窍不为灵动，加蒌皮、郁金、枳壳、桔梗、降香（《温病条辨》名三香汤），芳香逐秽，开上为多（湿门李案）。

  3．治秋燥咳嗽：叶氏根据脉证合参的诊疗原则，同属秋燥咳嗽，而右脉数大的，是纯属手太阴气分燥热，故用栀子豉汤加桑叶、杏仁、沙参、贝母（吴鞠通增入梨皮名桑杏汤）以清上燥（燥门某案）；如果脉见沉弦，则知内有宿饮，然秋燥乃是新病，放用栀子豉汤加杏仁、姜皮、郁金、沙参辛凉暂解上燥，略佐橘红、薏仁并治宿饮（咳嗽门施案）。

  4．治少阳、阳明痰火眩晕：叶氏根据脉左浮弦数，痰多，脘中不爽，烦则火升眩晕，静坐则神识稍安的特点，确诊这种眩晕属于少阳、阳明痰火，故治用栀子豉汤佐羚羊角、连翘以清少阳，佐广皮白、半夏曲以和阳明（眩晕门徐案，痰门徐姓又案）。

  5．治胃热遗肺，久咳者嘶：脉左弱，右寸独搏，久咳音嘶，寐则成噎阻咽，结合患者素有嗜酒的习惯，从而诊断为胃热遗肺，故治以栀子豉汤加杏仁、蒌皮、郁金、石膏以清泄肺胃的蕴热（咳嗽门范案）。

  6．治木火犯胃，纳谷哽噎：叶氏据患者主诉悒郁强饮，参合脉小弦，诊断纳谷哽噎的病机是木火犯胃，因而治以苦辛泄降，除用栀子、豆豉、郁金以外，更用黄连之苦降，生姜、半夏之辛开，丹皮佐栀子以泻木火，竹茹伍豆豉以和胃气（木乘土门张案）。

  7．治肺胃痰热，脘痞不饥：证见脉涩，脘痞不饥，口干有痰，当清理上焦（痞门张案）；而食进颇逸，胸中未觉清旷，亦宜辛润以理气分（痞门陈案）。故叶氏都用栀子豉汤加杏仁、姜皮、郁金、杷叶，所不同的，仅是一用竹茹，一用橘红而已。假如因气郁必热，陈腐粘凝胶聚，致脘腹热气下注，隐然微痛，这是热必生痰，气阻痰滞，又当开气与涤痰同进，所以用栀子豉汤加杏仁、蒌皮、郁金、桃仁、降香、煎送白金丸（痞门宋案）。

  8．治吐伤胃津，噫气、下泄气：据两番探吐，脘痛立止的情况，可见吐法是有效的，可是，气固宣畅，胃津未能无损，风木来乘，致发生多噫、多下泄气的症状，叶氏从诊脉右大，并不搏指，证明胃津受伤，故确立调和中焦之法，用栀子豉汤加橘红、半夏、竹茹、石斛；并注意调护，少少进谷以养胃（呕吐门吴案）。

  9．治肠痹大便（或二便）不通：凡因湿热阻遏，以致大肠气闭不通者，轻则食进脘中难下，大便气塞不爽，肠中收痛（肠痹门张案）；重则舌白，不渴不饥，大便经旬不解，皮肤麻痒，腹中鸣动（肠痹门吴姓又案）。或上见鼻渊，胸满，目痛（肠痹门蒋案）。叶氏宗朱丹溪用辛润自上宣下法。病在下而治其上，这是根据开肺气以宣通，以气通则湿热自走；与肺气化则便自通的机理。至若因肠痹而致的二便不通，亦当治以开肺。案载高年疟后，内伤食物，腑气阻痹，浊攻腹痛，二便至今不通，脉诊右部弦搏，渴思冷饮。昔丹溪大小肠气闭于下，每每开提肺窍，《内经》谓：肺主一身气化，天气降，斯云雾清而诸窍皆为通利。若必以消食辛温，恐胃口再伤，滋扰变证（肠痹门董案）。不仅病机分析切当，即治疗宜忌的阐释也切中肯綮。治用栀子豉汤加蒌皮、杏仁、郁金，或再加枇杷叶，或更加紫菀，或加枳实、蔻仁，要皆不出微苦微辛以开上痹的原则。

  10．治热邪内郁，胃中不和：叶氏对证见热病后，不饥，能食，不寐（温热门陈案）；或脉左弦，呕吐，发热后，脘中痞闷不爽（疟门李案）；或脉数，按之涩，腹痛呕吐（腹痛门裴氏案）。病情虽略有不同，但病机都属热邪内郁，胃中不和，故都治以栀子豉汤，或加半夏、枳实、广皮白，专于和胃；或再加白蔻仁、杏仁、桔梗等，上中二焦同治。

  11．治湿热散布三焦、喘肿便少：案载初因面肿，邪干阳位，气壅不通，二便皆少，桂附不应，即与导滞，滞属有质，湿热无形，入肺为喘，乘脾为胀，六府开合皆废，便不通爽，溺短浑浊，时或点滴，视其舌绛口渴，腑病背胀，脏病腹满，更并倚倒左右，肿胀随着处为甚，其湿热散布三焦，明眼人难以决胜矣。这样复杂、严重的病情，确实难以处理。叶氏根据《内经》从上之下者治其上，与从上之下而甚于下者，必先治其上，而后治其下的治疗原则，仿徐之才轻可去实之义，用栀子豉汤加杏仁、枇杷叶、滑石、薏仁、通草、苓皮等气味俱薄之药以清肃上焦（肿胀门朱案）。

  12．治积劳再感，湿热发黄：因素积劳倦，再感湿热之气，误以风寒发散消导，湿盛生热，所以致黄，证见不饥溺赤，湿热内郁无疑。治用栀子豉汤加连翘、赤豆、通草、花粉（吴鞠通名为连翘赤豆饮），煎送保和丸（疸门黄案）。清热宣郁、消导和中同用，实开治黄的另一法门。

  13．治嗽血、吐血；一般说来，嗽血：吐血，多用凉营和血之品。叶氏治嗽血，着眼于痰多，胃纳减于平昔，脉数促，喘逆脘闷等，采用清肃上焦气分的方法，用栀子豉汤加杏仁，桔梗、蒌皮、郁金、苏子、降香等药（吐血门倪案）。治吐血根据气阻不饥的特点，用栀子豉汤加杏仁、蒌皮、郁金、橘红等以宣开气痹（吐血门高姓又案）。设不知此理，不能辨证用药，妄用治血等通套药物，势必导致不良的后果。

  14．治肝郁胃痛：因郁怒而致心胸映背痛，甚至气阻咽喉，呼吸有音，吐涎沫，又不热渴，用栀子豉汤加杏仁、蒌皮、郁金、枇杷叶等苦辛轻剂先理上焦（公选医案叶案）。因气火上郁，脘中窒痛，呕涎，除加杏、蒌、郁金以开上，更佐竹茹、半夏曲以和胃（肝火门唐女又案）。因肝阳直犯胃络，心痛，则用栀子豉汤清热宣郁，合金铃子散凉肝止痛（胃脘痛张案）。

  他如治痹塞胀闷，食入不安，用栀子豉汤原方（诸痛门章案）；治气急不寐不饥（呕吐门曹案），及高年食下欲噎（噎膈反胃门程案）用栀子豉汤加杏仁、蒌皮、郁金，或佐橘红，或伍枇杷叶，也是取微苦清降，微辛宣通之义。通过上述分析，不难看出叶氏运用《伤寒论》方栀子豉汤之所以能如此广泛、切中肯綮，关键在于不为表面文字所拘，能够深入地掌握该方证治的精神实质，并能兼采各家之长。这对如何运用理论，如何运用“经方”，确有很大的启发与帮助。

  至于随证加味，不但不会降低栀子豉汤的价值，相反，更能加强其作用，从而更推广了该方在临床上的运用。叶氏在栀子豉汤轻清宣泄的理论指导下，突出了微苦微辛能开上痹的论点，因而他在运用时，每每加入杏仁、蒌皮、郁金之类，如有二十六案用了杏仁，二十三案用了郁金，二十一案用了瓜蒌皮。这样，就大大提高了栀子豉汤的疗效。他如欲加强清宣肺气之力，选佐桔梗、紫菀、枇杷叶、桑叶、贝母等；欲加强行气开结之力，选佐橘红、苏梗、枳壳、枳实、降香、半夏、生姜、蔻仁、厚朴、延胡等；欲增强清热作用，选用羚羊角、连翘、石膏、竹叶、黄芩、黄连、丹皮、竹茹等；欲兼以渗利，选佐苡仁、通草、滑石、苓皮、赤小豆等；欲兼以滋阴，选佐沙参、石斛、花粉等；他如芳化开窍的菖蒲，活血去瘀的桃仁等，都可以随宜选用。这些也有一定的规律可循，果能触类引伸，灵活运用，就可逐渐达到左右逢源的境地。