肺移植在我国缘何难以开展

作者：陈静瑜

无锡市人民医院副院长、肺移植中心主任

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无锡市人民医院肺移植团队

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肺移植老人喜迎73岁寿辰

据2008年统计，我国人体器官移植总量居世界第二位，全国累计完成肾移植86800例，占全球54%，肝移植14643例占全球40-45%，而肺移植165例仅占全球的0.86%。是何种原因造成如此大的悬殊呢？

首先，我国肺移植技术起步较晚。1983年加拿大多伦多总医院完成了第一例成功的肺移植，术后存活6.5年。1983到1985年间Cooper领导的多伦多肺移植组共报告了7例单肺移植，5例存活，进一步促进了肺移植工作的开展。此后20年来肺移植发展迅速，成为治疗终末期肺病的唯一方法。2000年后全世界肺移植总量基本稳定在每年2500多例。到2009年底全世界共完成肺移植约32000多例。
　　我国大陆肺移植起步很早，但成功率低。1979年北京结核病研究所辛育龄教授就为2例肺结核患者行肺移植，因急性排斥及感染无法控制，分别于术后7及12天把移植肺切除。经过长期停顿后，1995年至1998年全国北京、广州等地分别开展了20例肺移植手术，仅有北京安贞医院的一例单肺移植术后存活了7年，一例双侧肺移植，术后存活了4年。当时肺移植因为术后并发症多、存活率低，全国肺移植工作无法进行而停滞了5年。直到2002年，无锡肺移植中心从加拿大多伦多学习归来，再一次开展了临床肺移植，开创了我国肺移植事业的新局面。目前，无锡肺移植中心肺移植总量达100例以上，每年完成肺移植15-20例，历经8年手术技术的进步，术后管理经验的积累，肺移植技术及术前、术后管理得到大步发展，在病人年龄大、身体条件差的情况下我们的1,3,5年生存率仍然达到了74%，58%和42%，接近了国际水平。

其次，病人对肺移植的认识。在我国虽然终末期肺病患者不计其数，但是大部分患者都缺乏对肺移植的正确认识，甚至没听说过肺移植。来我中心行肺移植术前评估的患者绝大部分均是终末期肺病患者，甚至是高龄患者，全身情况较差，其中不少经救护车转运来，并在等待供体的过程中死亡。更有甚者，生命垂危濒临死亡时，才考虑来我院紧急行肺移植术抢救治疗。我中心曾为71岁气管切开呼吸机应用一年二月的老年患者行单肺移植；为气管切开，呼吸机依赖长达120天的患者成功行双肺移植术治疗。另有患者，需要在急诊ECMO辅助、呼吸机辅助通气下，救护车转运来我中心，8年来我院百例肺移植病人中，有12例病人是长期呼吸机依赖（占了12%）才来接受肺移植的，而在美国，呼吸机依赖病人接受肺移植者仅占1.2%。

另外，我国不少病人对生活质量要求不高，宁愿在呼吸很困难的痛苦情况下生活，也不愿意冒手术的风险，这种生活观念是很难在短期内改变的。甚至呼吸内科医师也意见不一致。更大的问题是部分医务人员对肺移植尚不理解，至少是认为肺移植尚不成熟，不愿意建议病人接受肺移植。1998年美国和欧洲已经有了统一的“肺移植的选择标准”，如果按照此标准选择肺移植病人的话，在我国将至少有数万人是肺移植的潜在受者。我们目前的病人病情要比国外严重的多。一句话，国外病人接受肺移植是为了改善生存质量，而在我国是为了救命。

肺移植患者不缺肺源，只是病情太重等不到肺源。目前我国每年肝移植总数为2500例，肾移植500例左右，而肺移植每年仅有30-40例左右，仅利用了1.5%的供肺资源。这和国外发达国家完全不同，在美国因为供体缺乏，能得到供肺进行肺移植的病人控制在65岁以下，也就是说大于65岁的病人就无法肺移植了，法律规定要将有限的肺源给相对年轻的病人用，国外的病人预计生存期为2年时就开始排队等待肺源进行肺移植准备了，但尽量如此在在美国列入肺移植等候名单的病人每年还是有40%的病人没有等到肺源而死亡。相比我国大量的肺源都浪费了，但为什么还有病人等不到肺源而死亡呢，关键是我们的病人目前几乎到了濒死状态才来寻求肺移植，不要说等二年，就是等一、二周有时都不行了。而目前肺移植病人除了呼吸机支持外，没有其他有效办法，而肾移植病人不做移植也能依靠血液透析长期生存。目前我中心尝试引进国外人工心肺机应用于等待肺移植的病人支持，但此技术最多也只能维持2周，而且时间长了，手术成功率低，因此我们目前不缺肺源，缺的是观念。

最后，缺乏经济支持。数年前美国统计做1例肺移植，手术本身要支付30万美元，是几种大器官移植中费用最高的。还不包括术后随访、长期应用免疫抑制剂的经费。而我国肺移植受者病情重、体质弱、术后恢复慢，我们在精打细算的情况下开展这项工作，也需30-50万元人民币。

另外，肺移植在我国大部分地区尚未列入医疗保险，而目前肝、肾移植手术费用分别为30万、10万左右，他们均已经列入国家医保，而心肺移植在大部份省市没有列入医保，对大部分普通居民来讲，肺移植确实费用昂贵不易承受。甚至有些肺移植患者术后为了减轻经济负担，迫不得已，只得向其他器官移植（肝肾移植）患者低价购买免疫抑制药物。在江苏省肺移植能列入二类医保报销范围，病人个人仅需支付40%的费用，而且术后免疫抑制剂的经费个人仅需支付10%，其余费用列入医保报销，大大减轻了病人的负担。因此我们呼吁政府应一视同仁，尽快将心肺移植列入医保。

总之、肺移植是治疗终末期肺病的唯一有效方法，尽管肺移植已是一项成熟的技术。但是鉴于以上因素，肺移植在我国难以推广，但相信只要不断努力，随着社会的进步，人们观念的改变，相关制度的不断完善，肺移植一定会恩泽广大患者。