在大家团圆在一起享受鸡年春节假期的温馨之时，职业病患者却走在省会哈尔滨凛冽寒风吹拂下的调研路上。此篇延续16年猴年春节返乡草根调研（系列一）一贯的专业化风格（去年的系列一见链接：《猴哥儿春节返乡草根调研求取的真经》），通过专业的访谈、详实的数据、严谨的逻辑，把产业内重大方向的实际调研情况以专业化的方式呈现给您，拒绝无营养、无技术含量的快餐式、娱乐式的春节返乡见闻。

内容主要包括两大方向：

一. 分级诊疗情况及产生的影响（进展略超预期）

二. 东北区域内两票制与商业流通变革及产生的影响

为了体现专业性：

此篇报告调研访谈人物包括：黑龙江主管分级诊疗的政府领导、社区医院院长、医生、护士、地区商业非上市公司总经理、区域商业上市公司部门负责人、上海某知名上市公司黑龙江省负责人等。在此也对春节期间在岗接受访谈的领导及医药从业者表示由衷的感谢。

一. 分级诊疗情况及产生的影响（进展略超预期，没有想象中那么差）

1. 分级诊疗采用的方式：

黑龙江采用"1+2+3"的方式，打造医联体（三甲医院+二级医院+基层一级医院），哈尔滨市目前形成了80多个医联体，每个医联体都是三甲医院牵头，因为各层级医院联合不涉及产权，所以组织结构相对松散，只要三甲医院同意，即可与其组成医联体，而不受所在地理位置的限制。三甲医院由于数量较少，因此每家三甲通常会参与到几个医联体的构建之中。在整个分级诊疗过程中，基层诊疗能力是关键所在，且对于大型医院建设情况的分析在16年春节调研中已有，因此本文将聚焦基层医疗实际情况及产生的影响。

2. 基层医疗机构整体建设情况：

目前哈尔滨（包括周边县城城区）共有社区卫生服务中心114个，周边地区下属乡镇卫生院185个（大的县城甚至有20-30个，级别基本等用于卫生服务中心）。市内的社区卫生服务中心主要来源如下：原先大集体医院改制，国有企业职工医院剥离，公立医院领办设立（变相扩张）。像前两种的话，床位数通常比较多：多的甚至达到100张（相当于小型专科医院），新批建的中心则床位较少。（近三年基层患者就诊量提升复合增速达到了约20%的水平）。

政府两年前就不再继续布点了（2014年时投建了一大波），已经完成了15min基础医疗服务圈的建设。城市的卫生服务中心要求至少1400平米，有很多（超过50家）面积都超过2000平，面积足够大，再扩张的增量空间有限。目前及下一步的重点在于提升单点运营能力。（与投资相关的分析：大规模的基层基建建设或许已基本告一段落、院内设备的增添和升级成为阶段性重点，如常规检验检查，包括但不限于生化、免疫、超声、DR等）。

目前社区中心掌握的患者慢性病信息（糖尿病、高血压为主）也已经比较丰富了。（与投资相关的分析：很多民营企业选择与社区合作，投放了很多POCT或可穿戴设备等产品，对于社区来讲无成本提升了设备水平。对于企业，一方面产生配套耗材收入，另一方面掌握慢病大数据）

3. 基层医疗机构功能定位：

两大功能定位：一是常见疾病的诊疗，二是公共卫生服务（比如疫苗的接种、孕产妇的疾病筛查、中老年人的体检、保健）。第二种职能使得公立基层医院有别于一般的诊所和其他民营医疗机构，后者不能提供基本公共卫生服务。

从目前实际情况来看，公共卫生服务对基层医疗的增益是比较明显的。一方面是引流，把社区内的老百姓吸引过来，很多人对社区的医疗情况了解不够，社区提供公卫服务，给了一个机会把人带过来，让大家来体验和感受。另一方面是练兵，以此来提升基层人员的诊疗及卫生服务能力。再就是，捕捉潜在需求，通过孕产妇的筛查，老人的免费体检，当检查出有疾病时，小病就直接在中心内看了，大病即进入转诊流程。

4. 社区中心的优惠政策：

以社区服务中心为依托，辖区内以总人口数计算，每人每年政府补助45元（国家拿一部分，省里拿一部分，市里拿一部分，个人不拿钱），用以做12大项服务。把辖区内所有的钱统筹起来，花在特定人群身上，比如儿童，接种一类疫苗的；孕产妇筛查；60岁以上老人免费体检等。（与投资相关的分析：上述政策近年来创造了很多新的需求，很多妇女、老人原本不会去做相应的检查，比如两癌筛查的持续推进，使得相关检验检测品种及企业持续受益）

5. 基层用药情况及前景：

目前黑龙江基层医疗机构用药，除了基药目录外，可选择配备使用一定比例的非基药，但也要实行零差率销售，非基药销售金额不超过本单位年销售药品总金额的30%。相比大医院可采购的非基本药物目录超过20000个品规，基层可用药品类还是少。这在一定程度上影响了基层留住患者。

（与投资相关的分析：基层用药结构方面：化药方面，主要是心血管药物，抗感染，消化系统用药比较多，三者平均下来分别能占到约30%、20%、20%。比如阿托伐他汀钙、阿卡波糖等品种在基层都卖得很好。中药方面，心脑血管用药基本半壁江山，50%左右。复方丹滴、血栓通等品种在基层卖得也很好。上述品类未来或将在基层持续放量）

2016年10月中旬，黑龙江三级医院门诊不设静点，静点的需求转移到了基层社区中心。（其实现在思路和方向已经很清晰了，就是把一些相对简单的诊疗工作逐步剥离给基层，在供给端起到留人、练兵的作用；在需求端，让患者逐步养成去基层的习惯，就医习惯是很重要的）

6.  基层医疗人才情况（对分级诊疗成败非常重要）：

主要是通过待遇留人，让合适的医生留在基层。这块哈尔滨有着非常有利的特殊情况——基层医院不走“收支两条线”（这点很关键）。前期，安徽等少数地区取消了基层收支两条线，安徽当时还有一定的争议。从此次调研情况来看，多家基层医院的院长、医生、护士都认同取消“收支两条线”，多劳多得，才有积极性。这对于人员收入影响很大，政府财政二次分配下来的钱很少，也就3、4000块每月。取消后，人员收入与所在单位效益及自身表现挂钩。

目前政策是：扣除运营成本后，剩余利润的40%作为事业发展基金，40%作为福利基金（给社区中心职工发福利），20%作为绩效考核。这样一来，工资高的医生每月甚至能达到2-3万（二线城市，这个很高了已经），人员积极性很高。在职称评定方面，政府也做了调整，将基层和大医院分开（先前一起评定，对基层不公平），基层给予倾斜，这样职称和对应待遇也有了保障。

除此之外，政府也动用了其他方式，如名医名院的培训。用报刊开专栏的形式给基层大夫树名气等。目前正在积极运作的是政府给基层医院评级（与酒店评级类似）。后面会跟物价、医保等部门联合，将医疗服务的收费定价和基层医院星级挂钩，星级越高，医疗服务定价可以调高，来的患者也多，单位效益就好，医生待遇就好，积极性就高，进而形成良性循环。这一部分，哈尔滨走在了前列，相关领导也在很多地方交流汇报了改革发展思路。

7.  分级诊疗仍存在的问题：

① 大牌名医，下基层看病主要以行政命令为主。缺乏利益动机。（政策要求大医院专家挂职几个月到1年为期不等的业务副院长，与此同时，允许医生把病人从基层带走）。

② 多数科室建设水平和大医院差距过大，少数如中医科室的水平可以（按摩拔罐门槛不高）。

③ 向上转诊多，转回来的比较少（用药品类增加后会有所改善）。

④ 向上转诊的流程总体来讲不畅。单一医联体内可以通过微信等方式完成快速转诊，但是医联体之外的医院做不到（因为在本医联体内三级医疗机构有时候并不是治疗某专科疾病的首选）。

8.  对于其他基层医疗业态的影响：

单体小诊所现在看情况非常不乐观、在基层公立中心逐步强大的背景下，民营连锁的线下的基层诊所的市场空间也会受到挤压，毕竟在成本控制、税收、品牌、人才、服务项目、对接医保等多方面处于劣势（高端专科连锁，能做出差异化的民营医疗则不受影响）。

二. 东北区域内两票制与商业流通变革及产生的影响

9.  省内两票制时间进度预估：

黑龙江现在两票制政策从时间进度上讲略微低于预期，网传省内63个县的公立医院试行，省级正式的文件目前没有发布，目前政府的工作重点是招标，黑龙江自2009年那一轮，到现在都没招过标。预计要在招完标后（预计2017年4月完成招标），届时再落地两票制。

10.  东北地区医药商业竞争格局：

黑龙江省来看，两票制如果执行，占绝对优势的还是哈药（商业主体是哈尔滨药品分公司，简称哈药分），哈药分和宝康（后来二者合并），省内终端覆盖最全，在几乎所有规模医院都有开户，上游供应商也“捧着”，因此品种非常的全。（临床品规全是商业企业发展的核心竞争力，这个能力很重要）。国控、华润相对优势，国控、华润和上药进入黑龙江市场相对较晚。

国控、华润等近年来在东北并购势头也很猛，这跟两票制也有关，大集体内部调拨不算票（内部虽然只能调拨一次），如果每个地市都整合了当地终端医院网络健全的商业，那就相当于将自身的触角最大限度的延伸至终端医院，比如华润通过收购当地玉顺堂（当地一流的商业企业）进军齐齐哈尔市（黑龙江第二大城市）。吉林省来看，占绝对优势的是国控和华润，上药相对优势。因为哈药分的品类极全，因此在吉林虽然终端网络很弱，但是有一定的调拨。医疗器械商业方面，黑龙江主要是海王和国药器械比较有优势。

关于东北地区医药商业的盈利水平：东北地区配送费率普遍在8%-9%，刨除各种费用支出，净利润率能达到3%，利润水平高于南方的1-2%，作为账期长的一种对冲（医院账期4-5个月算快的，慢的有到18个月的）。

11.  关于药品供应链托管：

关于药房托管，哈尔滨市内的大型三甲医院，供应链被整体托管的很少，周边的地级市则比较多，比如龙煤集团下属的多家医院供应链被晋商集团（通化金马大股东）掌控。牡丹江市等多家医院供应链被珍宝岛药业托管。在托管的过程中，大商业托管主要是奔着独家配送权去的（赚配送费），少数品种会考虑替换（替成高毛利品种）。

12.  检验科集约化采购情况：

目前黑龙江主要是两家在做，即润达医疗和国药器械。润达有一定的相对优势。传统的托管这种形式，过去拼关系的成分比较多，现在不太一样了。一方面是IVD本身，相比卖药，技术含量要高一些；另外是目前商业环境逐步走向正规，有优质服务能力的集采供应商，尤其再有几家当地像样的样板医院科室（比如，润达医疗对哈尔滨知名大三甲——医大四院检验科的集采供应），谈新单子的优势就会比较明显。

13. 关于两票制洗牌：

现在看第一轮洗走的是小商业（过程主要受大型商业的影响）。第二轮洗牌将发生在剩下的大型商业之间（这一轮的过程可能受到上游工业企业的影响），在时间上很有可能是两轮洗牌同时发生。比如颈复康颗粒，终端卖得特别大，国控先前做这个品种时主要是做一级，对应会产生很多二级，一旦两票制在东北落地，上游厂家就可能会考虑是否继续放给国控。换句话说，还是看医院终端的覆盖能力。

14. 对工商一体化企业未来的影响：

工业企业以自己的商业公司来做终端，比如扬子江、鲁抗等，对于这种模式，资本市场很多人认为后面随着专业化的商业公司进一步壮大，工商一体化这种模式会缩减，现在看来，不会缩减，甚至可能增多。工业企业自有商业一方面保证了利润最大化（工业利润+商业流通利润）。另一方面，保证了终端用药不乱，比如有的品种终端卖得太好，这时会有些商业把这些品种套出来，加价再卖给医院。工业自建商业，自营品种不放代理权给其他商业，则避免了上述乱象。

15. 商业壮大后，上游工业企业的地位：

资本市场很多投资者认为，商业企业壮大后，会对上游工业企业形成强大挤压，这次聊下来，发现工业企业也并不是没有博弈能力，比如终端卖得好的品种，工业企业如果不放给商业企业的话，商业企业在医院终端的竞争力会大幅削弱。某商业企业在黑龙江多年，由于品种不全，在当地很多大型医院甚至连户头都没有。

16. 资本市场对于大型商业收购小型商业的担心：

市场比较担心的大企业收购后个人商业后，个人跑路的问题：其实不必担心，单纯从配送角度来讲，收购异地个人商业，主要是收购其在当地各级医院的户头（即收购的是医院的准入资格），大型商业把原有配送业务接过来，上游货照发，下游医院照样收货，跟个人走不走关系不大。也有的个人商业比较有心计，提前在各级医院开了好多户头，在两票制背景下待价而沽。

17. 第二部分的小结：

①商业的布局是以省为单位的，各省的商业龙头，两票制背景下，强者恒强，很难被取代。②工业企业在商业大幅集中后，不会完全被“欺负”，品种好的工业企业依旧是有话语权的。③两票制后，可能会伴随两轮洗牌（或同时发生），即大商业洗牌小商业，大商业之间的洗牌。

此外，关于两票制，前期我们也深度与南方某大型上市公司领导进行了交流，纪要链接附下，建议北方、南方结合着看。

《详解国家版“两票制”：实质落地将催生医药商业大变革》

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