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　文/张挺

　　大病保险虽然由商业保险公司承保经办，但并不是商业保险，而是政府主导的一项基本公共福利政策。今年6月底前试点工作将覆盖全国。

　　2014年2月8日，国务院医改办下发《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》，要求尚未开展试点的省份，要在2014年6月底前启动试点工作。

　　据统计，截止目前，已有27个省份出台了大病保险实施方案，130多个城市开展了试点。已实施的效果如何？老百姓能从中获益多少？未来能实现异地结算么？

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　　大病保险属于“二次报销”

　　根据2012年8月30日发布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。

　　人力资源和社会保障部副部长胡晓义对媒体表示：“不是说你整个花费我报销50%，而是在基本医疗保险已经报销的基础上，超过的部分，只要是合规的支出，再报销至少50%。” 可见，大病保险属于“二次报销”。

　　从具体试点来看，目前有的地方是按照发生的大额费用进行报销，有的地方是按大病病种报销。这两种报销模式有什么区别？各地报销标准是否达到或超过原先预期的50%？

　　从2013年运行情况来看，试点地区基本达到报销比例不低于50%的要求。但补偿的实际效果受各地起付线、封顶线、报销目录、报销额度等方面的影响，合规费用范围并不一致，造成各地参保（合）患者的个人承担比例会有所不同，差异比较大。

　　此次《通知》提到，将加大对合规医疗费用界定、提升统筹层次、完善筹资机制等重大问题的研究力度。对这3个重大问题的研究非常有必要，最好能对合规费用范围作一个指导性的界定，更好地降低参保（合）人的家庭医疗费用负担。

　　山东、青海版本实施效果较好

　　山东、青海两省都是较早开始试点大病医保的，实施下来效果也较好，专家认为其部分经验值得其它省份借鉴。

　　山东省新农合大病保险以省为统筹单位。因此，虽然人均筹资水平只有15元，但是统筹层次高，基金池子大，更好地发挥大数法则的优势，在一定程度上防止了家庭灾难性卫生支出。

　　青海筹资水平几乎是全国最高，达到人均50元，效果也是最好的。合规的费用报销目录达到1113项，几乎是全国最宽的。受益大病保险政策，大病参保（合）患者人均自付不到7000元，个人支出占比不到25%。其中报销额度最高的患者达到24万元。2012年青海农牧民人均纯收入为5364。38元，按照人均自付不到7000元，每位大病患者每年就诊1。5次计算，上万名患者家庭避免陷入因病致贫境地。

　　与此同时，大病保险的介入，提高了参保患者报销额度，但由于医疗需求具有趋高性，患者容易流向更高层次的医疗机构，更多人到异地大城市大医院看病，医疗费用不断攀升，增大医保资金的支付压力。如何规避超支风险？

　　山东主要采用“事前、事中监管”和“事后双审核”的方式。两家商业保险机构建立专业服务队伍，对定点医疗机构的政策执行情况进行实地监督。同时，通过新农合和商业保险机构“双审核”，剔除了治疗过程中不合理的药品和诊疗项目。

　　青海还利用卫生信息化手段、单病种付费、总额预付制等方式，实时监控费用增长情况，对21类重特大疾病、104种疾病实行单病种付费，排名前十位的大病治疗次均费用不到2万元。