姓名：_____________  　性别：_______　　　出生年月 __________ 

身高:______________ 　体重:________ 　籍贯：__________________

专业_______________　　　联系方式： 　_____________   

一．饮食情况（膳食营养与健康调查问卷）

1、您经常不吃早餐吗?______

   A、是的,基本不吃早餐    B、每周1-2次  C、每周3-4次 D、天天吃早餐

2、您经常吃些豆类及其制品吗?____   A、是   B、不是

3、下面哪些更符合您好的膳食习惯?____

    A、只吃自己喜欢的食物,很少改口味

    B、没有特别喜欢的食物,有些厌食

    C、喜欢吃零食,对正餐不重视,有时不吃

    D、各种食物都喜欢,没有特别偏好

4、您有吃夜宵的习惯吗?____   A、有    B、没有

5、您有食用腌制或油炸食品的习惯吗?____    A、有   B、没有

6、您每日喝水量大约是多少?____  

A、500-600毫升  B、800-1000毫升  C、1200-2000毫升  D、2000-2700毫升 

二、 行为习惯

1、您每天的运动时间为:____    

A、少于20分钟   B、30分钟左右   C、40-50分钟   D、1小时以上

2、您每天的睡眠时间为:______    

A、4-6小时   　 B、7-10小时   　C、10-12小时   D、12小时以上

三、健康调查

1、皮肤是人体的第一道防线,健康的皮肤应该是:温暖,润滑,呈淡粉色,无颜色改变,损伤,痤疮和皮疹等.下面是一些常见的皮肤问题,您有吗?_________

A、干燥脱屑,角质层过厚     B、色斑     C、皮肤瘙痒    D、痤疮,青春痘      E、脂溢性皮炎  F、毛囊周围淤血     G、皮肤弹性差,皱纹多    I、肤色呈苍白色,纯白,瓷白或黄白色  J、肤色呈黄色,褐色,紫色,青灰色或蓝黑色

2、健康的头发发根与发梢颜色一致,发质与数量统一,有自然光泽,无分叉等.下面一些常见的头发问题,您有吗? 是那些 _________

A、头屑    B、干燥,弹性差,分叉,易拨掉  C、缺少光泽   D、色素少,少白头

E、弯曲卷发             F、头发直立         G、希疏,脱发

3、您有下列眼睛问题吗?是哪些_______

A、怕光   B、容易疲劳,视力下降   C、干眼病(眼睛自觉干燥并疼痛)   D、夜盲(黑暗中看不见东西或有暗适应能力障碍)

4、您有以下口腔问题吗?_____

A、唇部干燥,脱皮,有细裂纹   B、口臭   C、口腔溃疡    D、牙龈出血

5、您有以下症状吗?________

　A、经常感冒,身体酸沉,免疫力下降 

  B、头晕乏力,注意力不集中,记忆力下降,情绪低落甚至抑郁

C、嗜睡,经常困乏欲眠,睡眠时间多却总是有睡眠不足的感觉,睡眼质量下降

D、食欲不振,没胃口,吃什么都不香或根本不想吃    　 

E、肝火旺,烦躁易怒  

F、经常失眠  　　　G、经常便秘

健康是人生的最大财富. 饮食,运动,睡眠是人们预防,改善,减少疾病最根本,最便宜,效果最好的三种方法.通过平衡饮食,适量运动及充足睡眠等调节就可以使人们达到一个比较理想的健康状态.