北京协和医院-心胸外科-副主任医师 刘兴荣

感染性心内膜炎，普通人听上去有点陌生，可是它每天都在吞噬鲜活的生命。

今天的心情确实不太好，主要是上个星期的两个病人的事。其实她们的手术我已经尽力做到最好了，但总有点遗憾，替她们惋惜。

病人甲，发热四个多月，辗转多家医院无法目前诊断，CT上双飞散在渗出，当地医院觉得按照结核治疗，可是抗结核根部控制不住体温。来到我院急诊，心脏超声发现三尖瓣赘生物、三尖瓣脱垂。我第一感觉就是她有先天性室间隔缺损。手术打开了，果然膜部室间隔有一个小缺损，但是三尖瓣前叶、隔叶上面长了很大的赘生物。手术修补室间隔缺损是非常容易的，但是三尖瓣必须把感染的部分切除干净，然后用自体心包做补片修复三尖瓣。手术很顺利，三尖瓣修复很成功，超声看上去非常好。可是我确还是高兴不起来，因为我知道，这个心包补片，将来一定会发生钙化、僵硬，虽然程度有人轻有人重，也许只有20%的病人将来需要第二次手术，可是谁也不知道会不会轮到她头上。要是四个月前刚刚开始发烧的时候早点发现室间隔缺损，不要等到感染累及到三尖瓣了就手术，效果会好的多。要是三年前或者一年前就查出来了室间隔缺损，不要等到发生心内膜炎了，只要一个封堵手术就能解决问题，根部都不需要开胸手术。可是，没有那么多如果。

病人乙，更惨。一样是发热五个月，当地医院同样按照结核治疗。可是按照结核治疗的时候超声已经发现动脉导管未闭了，硬说和发热没关系，要抗结核。我看了她给我的报告，八月份的不过就是动脉导管未闭，没有赘生物，所有的瓣膜都是好的。抗了三个月结核，体温根本控制不住。到我们医院检查的时候，问题大多了：主肺动脉赘生物、肺动脉瓣赘生物、主动脉瓣赘生物、重度主动脉瓣关闭不全。手术打开一看，主动脉瓣严重感染！只能把主动脉瓣切了，换上人工机械瓣。要是八月份就及时治疗根本不需要换主动脉瓣的啊。一样，没有如果。

还有一个小姑娘，刚刚20岁，持续发热，超声检查明确看到了二尖瓣赘生物。右肾发生过栓塞，应该就是二尖瓣赘生物脱落造成的。家属在网上咨询再三，又跑到门诊来咨询。我建议尽早手术，因为我见过太多的类似病例了，瓣膜破坏不严重的时候病人和家属都抱有一线希望，能够通过药物治疗控制病情。最后的结果，很多事瓣膜持续破坏，本来可以修复的瓣膜，最后因为严重感染侵蚀，只能换瓣；有个年轻小伙子，赘生物脱落造成脑栓塞、大脑半球脓肿，只能先开颅减压，神经系统严重受损，偏瘫、生活无法自理，最要命的是智力受损，连简单的个位数加减法都不会做了。

感染性心内膜炎，及早手术可以减少感染破坏、脓毒症、赘生物脱落栓塞等并发症，减少感染破坏就意味着修复的机会多了、换瓣的可能性小了。病人如果有瓣膜破坏导致的血流动力学不稳定（休克、低血压），应该立即手术。如果使用正规抗生素治疗72小时候仍然无法控制体温的，也要尽早手术。

平时有基础心脏瓣膜病变的人，尤其需要警惕，如果符合手术指征，还是尽早手术为好，否则继发心内膜炎的风险比正常健康人群高的多的多！即使瓣膜病变还没有严重到需要手术的程度，也要警惕，拔牙等有创操作一定要预防性使用抗生素，这个已经是有国际权威的指南认可的做法。持续发热超过一个星期的一定要复查心脏彩超。

祝那个20岁的小姑娘好运吧，我能做的也就这么多了

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