肿瘤患者多重用药的思考

李苏宜 MD

肿瘤营养与代谢治疗科

安徽省肿瘤医院

（合肥 230031）

环境因素、人口老化和不良生活习惯、快速生活节奏等带来肿瘤发生率的剧增。诊断技术的显著提升以及先进的肿瘤治疗手段，挽救了大量的恶性肿瘤患者的同时，也带来了恶性肿瘤罹患率的快速攀升。作者将肿瘤患者诊疗过程大致分三阶段：第一阶段，积极抗癌治疗（手术、放疗、药物治疗）缓解病情，延长生存时间，本文中将这个阶段的患者称作“急性期”患者。第二阶段，常规抗癌治疗不再容易实施，须采取临床多种技术的复杂整合去应对多样临床征象，本文中将这个阶段的患者称作“亚急性期”患者。 第三阶段，为濒死期患者提供临终关怀。因医疗技术提高，经第一阶段治疗后大量患者生存下来进入到第二阶段（亚急性期）。

一、肿瘤患者“多病症共存”与“多重用药”

“亚急性期”肿瘤患者由于其罹患的疾病、抗肿瘤治疗不良反应以及耦合疾病，导致同时罹患其他疾病或脏器功能障碍和组织损伤发生的临床现象，被认为是肿瘤“多病症共存”。因而存在大量亟待解决的临床问题，肿瘤可对患者产生营养不良、感染、糖尿病、肝肾功能损伤、出血、骨折、疼痛、焦虑抑郁等多种伤害，而手术、放化疗致消化道功能障碍、组织器官放射性损伤、骨髓造血机能下降、心脏受损等。诊疗技术水平提升带来患者生存期延长，致肿瘤患者“多病症共存”现象突出，充斥在治疗、康复全过程。

“多病症共存”现象导致多重用药成为“亚急性期”肿瘤患者人群中最普遍的问题，严重影响了患者长期疗效和生存质量的提升，并给社会和家庭带来沉重负担。加强医务人员对肿瘤多病共存和多重用药现象的认识。

肿瘤患者多重用药的定义尚未清晰统一的认识，老年医学认为同时使用≥5种药物，或给予了超过临床实际需要的药物被视为多重用药。多重用药的患者既有多病共存、接受多种药物治疗的必要性，又有过度或不合理用药风险，主要包括：药物不良反应、药物间相互作用、治疗依从性下降等。学者们认为同时服用5种药物不良反应发生率大于50%，服用≥8种药时100%发生药物不良反应。经过手术放疗和抗肿瘤药物治疗后的肿瘤患者，机体内环境改变，肝肾功能下降，影响药物在体内的药动学和药效学特征，造成药物在体内蓄积，致药物不良反应的发生率增高。

处于“亚急性期”肿瘤患者因存在多个系统､多个器官的病症，就医过程中需多专科医师沟通，致缺乏对肿瘤患者疾病特点的全面了解以及只关注患者在自己专科方面疾病的情况下，制定的用药方案很可能不够全面，引发多重用药的问题。当肿瘤患者用药来源较多时，受文化程度及感官功能的制约，不能准确理解用药说明，况且需要服用多种药物还会影响用药的依从性，发生重复服用､漏服等错误。

总之，导致肿瘤患者多重用药的原因来源于临床医师和患者本人。临床医师方面：(1)缺乏整合团队对肿瘤患者的全人管理，导致多个专科医师的处方简单叠加；(2)专科医师缺乏对药物的全面认识，药物之间的相互作用了解不足。患者方面：(1)患者本身多病症共存，需要长期用多种药物治疗；(2)患者可能因视力、记忆力下降等情况，致重复用药发生；(3)用药来源多，常依据个人想法或受他人意见影响自行调整药物。(4)患者特殊的心理状态：易受邻居或朋友影响擅自改药，私自使用“秘方”或依据个人想法或感受过多依赖中药制剂。

二、肿瘤患者多重用药的应对方法

目前的医疗体系和诊疗过程中，缺乏针对肿瘤患者合理用药的评价指标，国家药品政策法规有待完善。肿瘤患者应尽量减少药物种类，选择疗效确切､毒性小的药物，避免使用禁忌或慎用药物，不可滥用滋补药。注意从小剂量加起，和使用缓释剂，做到剂量个体化。用药方案应从简，剂型合适。药名､用法､用量明确，必要时测定血药浓度。

要在充分了解每个肿瘤患者身体情况的前提下把握用药的最佳时机，出现不适立刻暂停，症状缓解或指标得到控制时及时停药，配以合理饮食和运动方案。避免不必要的长期用药给机体带来额外的负担。

建议建立多学科工作团队､实施肿瘤患者的综合评估。肿瘤患者可能于不同科室频繁就诊导致患者多重用药及不必要的医疗负担，需要组建以肿瘤内科医师为主，涉及其它内科专业医师，涵盖临床药师､心理医生､营养师在内的多学科工作团队，联合对肿瘤患者进行有针对性的诊疗史详询､体格检查､饮食运动及生活习惯问询等全方位评估。临床药师应参与管理患者用药。重视肿瘤患者用药的原则，同时注意个体特殊性，实现个体化用药。

需充分考虑药物与疾病､药物与药物之间相互作用。肿瘤患者生理功能普遍下降，甚至出现衰弱的情况，此时多重用药对机体的损害可能更加明显。联合用药时应考虑药物与疾病间的相互作用，谨慎选择药物，以减少药物不良反应发生。使用多种药物时应避免有益治疗不足的现象，避免风险大于收益造成得不偿失。很多肿瘤患者可能得益于使用5种以上药物，但多种药物的应用导致发病率､死亡率增加及生活质量下降，必须总体评估患者治疗方案的利与弊。肿瘤患者在生命晚期开始使用或停用药物需评估以下指标：预期生存､药物达效时间､患者的治疗目标以及治疗能否满足需要等。

“亚急性期”肿瘤患者，多会遇到药物不良反应被医师误认为是新出现的医学状况的情况，并因此开具新的药物，用于治疗不良反应，以致药物越用越多，如同瀑布一样。这种“处方瀑布”现象导致肿瘤患者由于不必要治疗而处于药物不良反应的发生风险之中。“处方瀑布”一旦发生很难逆转，如同多米诺骨牌。预防“处方瀑布”现象需要从每一次的处方做起。要考虑非药物治疗的可能性，准备各种替代方案，如临深渊，如履薄冰。

三、小结

药物并不可怕，可怕的是不懂患者､不懂药物而乱用药物。对于肿瘤患者，维持良好的生活质量和生活的独立性是最重要的健康目标，这给肿瘤患者用药提出了更高的要求，也指明了方向。用药不是目的，而是手段。减少痛苦，改善生活质量才是最终的目的。肿瘤患者用药，应该在多学科团队的共同参与下，以维持功能､降低机体不适､提高生活质量为目的。

尚有很多亟待解决的问题，如肿瘤患者多重用药管理未形成统一共识，国内无相关肿瘤多重用药和肿瘤多病症专家共识指南等。我国多重用药的肿瘤患者基数庞大，社会资源消耗严重。无论是医务工作者还是肿瘤患者自身家庭和社会都未引起足够重视。加强对肿瘤患者多重用药的认识和管理任重道远。