亚急性肿瘤医疗惠及广大患者

李苏宜  MD

肿瘤营养与代谢治疗科

安徽省肿瘤医院（安徽省立医院西区）

（合肥  230031）

随着环境的恶化、人们快节奏的生活工作方式和不良生活习惯越发严重，随着诊断和治疗技术的不断提升，新发和现患恶性肿瘤患者的人数近些年来剧增已经是不争的事实，现行的医疗服务体系也面临绝大挑战。恶性肿瘤患者罹患疾病后往往需要长的恢复期以恢复其罹病之前的生活功能状态，也因此衍生出不同于传统医疗服务模式的市场需求。  

这种不同于传统医疗服务模式的市场需求就是亚急性医疗干预。亚急性医疗模式是一种针对亚急性损伤或慢性疾病恶化采取医疗干预。在医疗机构之中，由一种特殊的医疗团队实施，或者联合社会相关社区医疗机构、慈善机构、看护机构编织成的照护网络机制。

亚急性医疗是介于医院与家庭之间过渡医疗模式。通过常规医疗干预和康复并举，为患者回归家庭、回归社会、回归职场做医学和心理治疗和照护。医疗干预是指全方位常规的肿瘤诊疗及相关临床干预，康复应包括身体体能状况的康复（营养状况、体力活动状态等）、脏器功能康复和心理康复、肢体功能恢复。非长期照护，患者症状体征有效缓解或显著恶化，都是离开这种医疗模式的因素。

以亚急性医疗模式针对恶性肿瘤患者医学和心理问题展开医疗干预和康复的医疗机构，就是亚急性肿瘤专科机构。目前国际上尚没有肿瘤学专业学科的亚急性医疗模式，仅有老年医学学科针对解决老年“共病”亚急性医疗模式。其中分别以英式模式和美式模式为代表。英式模式沒有统一的服务模式，依据病患的需求组合各种医疗服务资源，联合医院、社区医疗机构、慈善机构、看护机构编织成的照护网络机制，美式模式是具体从事亚急性医疗及医学干预与康复并举的专业机构。

考虑到恶性肿瘤患者的肿瘤相关症状及体征、抗肿瘤治疗不良反应和耦合疾病的原因，多种症状和疾病也会出现在同一个患者身上，这一点与老年共病的罹患特点颇有雷同。认为只有将亚急性医疗模式从老年医学引入到肿瘤学，并建立健全相应的社会救护和学术理论体系，才能显著缓解医疗资源紧张、有效提升抗肿瘤治疗效果和患者生活质量。

一、亚急性期肿瘤患者及其面临的问题

肿瘤患者诊疗过程历经三阶段：经过手术、化疗、放疗、分子靶向治疗等积极抗肿瘤治疗缓解患者病情，提高生活质量并延长了生存时间。然后就是常规抗肿瘤治疗不再获益，或不易实施，或者不再需要抗肿瘤治疗。处于这个时期的患者会有很多的医学问题需要解决。包括身体衰弱（营养不良、体力活动状态不佳、一般状况欠佳等），造血、肝肾功能、肠功能等脏器功能不佳，心理问题和肢体活动受限等方面。为减轻患者的痛苦，改善其生活质量，多采用对症、支持的方法应对多样的临床征象。 最后，就是为终末期濒死患者提供临终关怀。

我们这里把处于急性期抗肿瘤治疗之后，身体机能尚处于代偿或失代偿非濒死状态的患者权称作亚急性肿瘤患者。因原发肿瘤疾病、反复接受各种抗肿瘤治疗和耦合疾病的原因，恶性肿瘤患者多见同时存在另外两种及以上其它的疾病或脏器损伤的现象。肿瘤疾病本身会导致多种多样的继发伤害，诸如营养不良、感染、糖尿病、肝肾功能损伤、出血、骨折、疼痛、焦虑抑郁等。而手术、放疗、化疗等抗肿瘤治疗带来消化道功能障碍、器官的放射性损伤、骨髓造血机能下降、心脏受损等情况。加之，恶性肿瘤多见于老年人，而50%以上的老年人存在3种以上的慢性病，包括心脑血管疾病、神经系统及精神疾患、消化系统疾患、内分泌疾患等，这些耦合疾病充斥在抗肿瘤治疗、康复各阶段。降低生活质量，增加抗肿瘤治疗难度。占用医疗资源增加，增加并发症，缩短生存时间。

亚急性期肿瘤患者临床问题需要医疗干预：

1. 晚期恶性肿瘤常见症状  阻塞：阻塞症状常发生于空腔脏器，如支气管肿瘤引起呼吸困难．食管肿瘤引起吞咽困难，大小肠肿瘤引起肠梗阻症状，胆管、胰头肿瘤引起黄胆等。疼痛：肿瘤引起疼痛的原因不同有所不同。来源于神经肿瘤及生长较快肿瘤如骨肉瘤，常早期出现；肿瘤晚期由于包膜紧张、脏器破裂、肿瘤转移或压迫浸润神经造成疼痛。溃疡：是肿瘤组织坏死所形成的．呈火山口状或菜花样，不一定疼痛，有时因并发感染而使表面有恶臭的血性分泌物，此时可伴有溃疡部疼痛。出血：肿瘤破裂或侵犯血管可致出血。若肿瘤在体表，出血可直接发现，若肿瘤在体内，出血可表现为血痰、粘液血便或血性白带等。大量出血可表现为咯血、呕血或便血．且反复不止。其他如骨肿瘤可导致病理性骨折，肺癌可引起胸水；肝癌可引起腹水。肿块：体表发现或在深部得到肿物，看到器官或淋巴结肿大。恶性肿瘤生长较快，表面不平，不易推动。压迫：见于颅内、颈部、纵隔、腹膜后、椎管内。颅内肿瘤压迫脑实质引起颅内压增高，造成头痛、恶心、呕吐、视觉障碍。甲状腺肿瘤压迫喉返神经，出现声音嘶哑。压迫气管或食管，引起呼吸或吞咽困难。纵隔肿瘤压迫上腔静脉，出现上腔静脉综合症。肺尖部肿瘤压迫交感神经引起雷纳氏综合征。腹膜后肿物压迫输尿管，造成排尿困难、肾盂积液，压迫肠管造成肠梗阻等。椎管内肿瘤压迫脊髓引起截瘫；

2. 抗肿瘤治疗相关脏器功能不全   消化道及消化腺体恶性肿瘤根治术后致消化道功能不全；乳腺癌根治术后导致患侧上肢活动度受限；胸部肿瘤根治术后呼吸功能的受损；放射性颞颌关节受损、肺组织受损、消化道损伤；放射性骨盆骨髓纤维化；肢体恶性肿瘤术后致肢体残缺；化疗致心脏、肝脏、骨髓等重要脏器功能不全；脑组织、脊髓椎体肿瘤病灶引起/或抗肿瘤治疗所致的运动、平衡能力受损；

3. 致营养不良相关疾病  因肿瘤疾病和/或抗肿瘤治疗致进食不能/受限，发生的不伴代谢分解异常的消瘦（热量-蛋白质缺乏性营养不良）。进食不能/受限不明显，因肿瘤疾病致伴代谢分解异常消瘦（恶液质）。常见疾病：胃癌及胃食管结合部癌、胰腺癌、食管癌、晚期肝癌，以及癌性机械性慢性肠梗阻（多见于胃癌、肠癌、卵巢癌）。头颈部肿瘤放疗后，以及其他晚期恶性肿瘤的恶液质状态。

国际医护针对亚急性期肿瘤患者诊疗没有相关配套体制，肿瘤医师亚急性期患者诊疗知识匮乏和技能缺如。肿瘤临床医护人员对肿瘤患者广泛存在的“多病症共存”现象危害认识不深入，学识不规范，应对无力。大量浪费医疗资源，严重影响抗肿瘤疗效提升。这种亚急性期肿瘤患者的学科体系不健全、专业人才缺乏、相关政策和体制滞后的现象、已成为肿瘤疗效提升的“瓶颈”，是临床肿瘤学学科发展亟需解决的问题。

二、亚急期肿瘤医疗及其社会功能

亚急性医疗的概念2000年首次由英国提出，在这个国家的国家病床调查 (National Beds Enquiry)报告中以中期照护 (Intermediate care)的名称诉诸世上。认定为老年人健康服务的重要基本要点。

我国恶性肿瘤死亡率达到三次30%增幅，第一次为期20年（1970年-1992年），第二次10年（1992-2002年），第三次仅6年（2002-2008年）。因医疗技术快速提高，有效治疗导致大量新发患者生存下来，使得现患人数进一步增加，加之居民收入水平提高的因素，肿瘤患者已从“有医有药”时代过渡到了追求“优医优药”时代。医疗已成“稀缺品”，肿瘤患者尤其要抢到这部分“稀缺品”。开展亚急性肿瘤医疗服务，分散亚急性期肿瘤患者到亚急性肿瘤专业机构，让这些患者有地方看病、看得起病、放心地看病、知道怎么修复维护自己的身心机能。

肿瘤患者在罹患疾病急性治疗期后的后续医学干预和照护内容方式主要取决于主要的治疗目标。以多种临床干预和康复为服务模式的组合，以尽量接近家的照护为理念(care closer to home)，提供整合性的临床干预和多维度的身心康复的医学照护。亚急性肿瘤医疗的两大目标应该是“促进自主”(promotion of independence)和“预防不必要的住院”(prevention of unnecessary hospital admission)。亚急性肿瘤医疗服务标准是：(1)以患者为中心， 排除疾病歧视； (2) 营养状况复健；(3) 临床干预；(4) 多维度康复；(5) 心智健康；(6) 跌倒预防。

亚急性医疗服务就是达到最大身心功能恢复减少住院，同时，让患者通过这样的服务避免从疾病的急性期治疗出院后便应为无法自理生活而无所适从。亚急性医疗服务必須在出院前便妥善安排积极的身体功能恢复治疗 (physical enablement)，以便重新回到独立自主生活的状況。据英国近20年的亚急性医疗服务的发展来看，最重要的便是社区医院的转型。纯粹的照护无法缩短平均住院日，只有临床干预适当的介入才能达到原本设定的目标。几乎所有的肿瘤患者都有亚急性期医学服务的需求。 

亚急性肿瘤医疗服务必须有明确的避免住院和医学照护的功能、综合性肿瘤患者的身心状态评估、具有明确身体功能恢复治疗、明确时间性服务（避免与临危关怀和长期照护混淆），不同社会角色的人士（医院、社区、公卫、福利机构）的专业人士共同参与。业务操作符合以下目标：（1） 服务对象主要是可能变成非必要的长期住院者或转变成不应当住院者；（2）服务內容以全面的肿瘤患者身心評估为基础，据评估的結果制定个体化的治疗照护服务方式；（3）尽最大可能提升独立自主生活能力，最终目标是返家独立生活； （4）具有时间限制，不超过两月，通常一月以內；（5）服务內容须涵盖各临床专业，统一评估机制、单一病历记载和可以共享的作业流程。

亚急性肿瘤医疗不需要动用大型医疗机构的资源，却可能超越传统基层医师的处理范围。旨在帮助肿瘤患者有疾病期过渡至恢复期，预防原本在家照顾其慢性功能性患者变成需要住院者，帮助肿瘤患者維持一个尽可能的舒适状态。使其由医疗上的自主到功能上的自主。亚急性肿瘤医疗不一定完全是医疗，但患者必須具有出院的可能且临床干预結果是有可能进步的。

三、亚急性肿瘤医疗服务及其常用模式

机构团队主要应由肿瘤内科医师、肿瘤康复护士、康复医师、康复技师、营养师、心理医师、药剂师、社会志愿者组成，还应涉及其它一切与肿瘤诊疗有关的临床医师。采取过渡医疗模式，实施针对亚急性期肿瘤患者的临床干预和医学康复，包括完善准确的阶段性诊断、药物治疗、营养治疗、系统康复，医学心理照护，创伤和管路养护。其中系统康复应包括营养状况和机体活动力的康复、脏器功能康复、医学心理康复和肢体功能康复。

首先，针对完成疾病完整诊断，包括病理组织学检查、分子分型诊断和临床分期诊断，脏器功能评定，营养状况评估及营养风险筛查、生存质量评定、吞咽功能评定、心理测验、认知感知觉评定、肢体运动功能评定、活动能力评定。其次，针对亚急性期肿瘤患者存在的临床问题医师实施的医疗技术和药物治疗。 第三、针对亚急性期肿瘤患者实施系统康复。由康复医师组织，康复治疗师、康复护士、康复工程专业人员实施技术服务，包括营养状况和机体活动力的康复、脏器功能康复、医学心理康复和肢体功能康复。涉及针对受累脏器功能恢复日常生活康复、传统医学康复、心理康复、营养康复、吞咽康复、神经康复及肢体康复，和运动治疗等。

肿瘤康复应实行康复治疗小组工作模式。在康复医师的牵头和主持下，由康复护士、营养师、心理治疗师、理疗师、运动疗法师、社会工作者、康复评定师等专业人员共同组成康复治疗小组，对每个肿瘤患者分别进行初、中、末期康复评定，确定训练计划和康复目标。医护人员围绕训练计划和康复目标，对病人进行系统的康复治疗及训练，力求使患者身心功能得到科学、系统有效的补偿、改善、重建以及最大限度地恢复，使患者早日回归家庭和社会。考虑按照受累脏器组织和康复方法进行学科分组，包括消化腺体康复、消化道康复、呼吸系统受累康复、乳腺癌康复、泌尿系统康复、生殖康复、脊髓康复头颅受累康复、多脏器受累共存康复， 医学心理照护。传统医学康复、营养代谢康复、癌痛治疗、吞咽恢复治疗、康复工程与肢体康复及作业康复。

 医学心理照护。肿瘤患者由于疾病痛苦和由此带来的生活方式和生存环境、营养状况、社会支持改变的原因，尤其对于病期相对较晚或患病时间相对较长的亚急性期患者要警惕抑郁、焦虑、睡眠障碍甚至谵妄、痴呆的发生。加强即时识别能力，熟悉核心临床表现对鉴别诊断至关重要。诊断时注意关注血清电解质情况、中枢神经系统受累情况。通过综合评估，有学科团队制订方案，进行全人管理，最大限度维持患者功能及生活质量，预防不良事件发生。

总之，肿瘤专科亚急性医疗服务的建立健全，可以有效填补医疗机构与家庭之间过渡地带医疗服务的空白，显著缓解大型综合性医院肿瘤患者就诊压力，通过系统肿瘤亚急性医疗服务理论体系的健全提高肿瘤患者诊疗康复水平和生活质量。

肿瘤营养与代谢治疗科（安徽省肿瘤医院，安徽省立医院西区）

   打破临床学科划分壁垒，融合肿瘤内科和临床营养技术，2013 年元月我院在西区正式组建国内首支肿瘤营养不良诊疗的整建制专业团队 --- 肿瘤营养与代谢治疗科。具有肿瘤内科和临床营养科双重质量管理体系和技术岗位。技术团队组成包括， 肿瘤内科医师8人，临床营养医师及临床营养师各1人，一、二级公共营养师各2人，营养技师1人，及肿瘤科护师（士）。 病区开放床位42张，为全国“肿瘤代谢营养治疗示范病房”。设肿瘤代谢门诊，配备专业设备（人体成分分析仪、能量代谢检测车）和肠内营养配置室、肠功能检测实验室。

安徽省肿瘤医院（省立医院西区）2016年获得中国抗癌协会颁发的“全国肿瘤代谢营养治疗”先进单位称号。

“肿瘤营养治疗亚专科”定义： 专业应用临床肿瘤学和临床营养学技术手段，实施肿瘤学和临床营养学诊断，合理实施抗肿瘤治疗和营养疗法，治疗原发疾病暨相关并发症，纠正患者能量-营养素代谢紊乱，改善生活质量、延长生存期。

 专业规范、提升完善、开拓开展肿瘤营养代谢治疗技术、技能和知识。科室选择“晚期食管鳞癌多线化疗”、“癌性恶液质逆转治疗”、“非手术适应症恶性肠梗阻内科诊治”三项课题为主攻研究方向，积极开展临床和应用型基础研究。