剖析肿瘤患者功能性消化不良

肿瘤营养与代谢治疗科

安徽省肿瘤医院（安徽省立医院西区）

（合肥  230031）

肿瘤患者的胃肠功能紊乱是消化道中胃、十二指肠、小肠和结肠相关症状的集合，在肿瘤的各个期别均多见到。包括上腹胀痛、上腹烧灼感、反酸、早饱、恶心、呕吐、纳差、便秘或腹泻、腹痛，或上述症状同时存在，在一定的时间内时好时坏，并除外其他可以解释上述症状的器质性疾病。

由于单纯依靠症状无法区分功能性与器质性疾病，因此，当医师评估消化不良症状时应注意除外可引起上述症状的胃十二指肠相关器质性疾病。上消化道内镜可明确大多数消化不良的病因，检查发现消化性溃疡不足 10%，食管癌和胃癌不足 1%，功能性消化不良占 70% 以上。鉴于上消化道内镜发现相关器质性疾病的比例较低，且所有消化不良患者均行内镜检查导致花费过高，因此并非所有消化不良患者均需行此检查。

单纯消化不良患者，最可能的诊断为功能性消化不良，是否需要进一步检查取决于人群幽门螺杆菌（H.pylori）感染的患病率。实际临床工作中无法明确当地 H.pylori 感染的患病率，建议常规行上述检测。功能性消化不良的诊断需与除胃十二指肠以外的其他消化道疾病鉴别，包括其他功能性疾病。

研究表明，约 50% 符合功能性消化不良 诊断的患者有烧心症状，认为功能性消化不良与胃食管反流病（GERD）症状的重叠可能与胃底容受性舒张异常有关。与胃轻瘫的症状亦有重叠，研究显示约 86% 的胃轻瘫患者实际上是发生率功能性消化不良，者 与胃轻瘫的病理生理学特征可能相似。而轻中度的急慢性胃瘫在胃癌、胆道手术后可见。

最近十年为了更好地指导治疗，消化内科的同道已经将功能性消化不良分为上腹痛综合征和餐后不适综合征。上腹痛综合征包括间断性上腹痛或烧灼感，每周至少发生 1 次；而餐后不适综合征包括正常量进食后出现餐后饱胀不适，每周至少发生数次，以及早饱感抑制正常进食，每周至少发生数次。

焦虑，与功能性消化不良显著相关，消化道症状可先于焦虑出现，提示可能存在胃肠道驱动的脑功能紊乱。而抑郁焦虑在肿瘤患者中发生率高达60%以上。肿瘤患者胃肠功能紊乱与胃排空延迟、餐后胃底容受性舒张受限以及胃对扩张的敏感性增加有关。胃底容受性舒张受限亦与发生于 GERD 的食管下括约肌一过性松弛有关。

感染可能引起肿瘤患者胃肠功能紊乱，然而尚未发现任何一种微生物符合科赫法则。目前已确认感染后可出现 IBS，而胃肠炎亦可引起功能性消化不良或 功能性消化不良合并 IBS。有学者推测，消化道感染累及近端小肠和胃时，可出现功能性消化不良，累及远端小肠和结肠时，可出现 IBS，当累及全消化道时，可出现功能性消化不良与IBS的重叠综合征。另一种可引起肿瘤患者胃肠功能紊乱的感染性病因为幽门螺旋杆菌感染。多无症状，在部分患者中根除幽门螺旋杆菌可诱导症状的长期缓解。肿瘤患者的十二指肠炎症是有一个胃肠功能紊乱的主要因素，多见于吸烟的患者，多与早饱感、纳差和疼痛有关。

肿瘤患者胃肠功能紊乱液可能是进食诱发的一种综合征。例如生酮饮食，可通改变胃肠道激素的反应影响胃十二指肠的病理生理，如可引起单囊收缩素在内的多种激素水平升高。

临床处置

1. 根除幽门螺杆菌，可显著改善上腹痛症状和烧灼感，而对早饱感和餐后保饱胀不适的症状无效。研究表明，根除幽门螺杆菌治疗的效果在上腹痛综合征中更为显著。

2. 抑酸治疗。目前，抑酸药物如质子泵抑制剂（PPIs）和 H2 受体拮抗剂的效果并不显著。荟萃分析的结果显示，PPIs 在症状为溃疡型或反流型的患者有有效，而在症状为动力障碍型的患者中疗效并不显著。近期一项来自日本的研究显示，雷贝拉唑对上腹痛综合征和餐后不适综合征的疗效相当。在多数肿瘤患者中，抑酸治疗值得尝试，尤其是幽门螺杆菌阴性的患者以及幽门螺杆菌阳性但根除治疗无效的患者。制酸药、铋剂和硫糖铝对患者无效。

3. 促动力剂。肿瘤患者多合并胃动力和胃底容受性舒张的异常。已有的促动力剂，如西沙必利、多潘立酮和伊托必利，已在包含 24 项随机试验的荟萃分析中被证实疗效优于安慰剂。其中西沙必利由于心脏风险增加（包括 QT 间期延长引起的猝死）而撤出市场。而随后的 2 个随机对照试验结果显示，伊托必利的效果并不优于安慰剂。甲氧氯普胺因其疗效不确切及其副作用（包括不可逆的迟发性运动障碍），不推荐常规应用。在美国使用多潘立酮需要向 FDA 提交新药申请。近年来新的促动力剂面世。阿考替胺是一种乙酰胆碱酯酶抑制剂，可促进胃排空，改善胃底容受性舒张。阿考替胺可显著改善餐后饱胀不适、上腹胀以及早饱感，但并不能改善上腹痛症状。阿考替胺在日本已被批准用于餐后不适综合征。丁螺环酮和坦度螺酮等作用于 5-HT 1A 受体的药物，可使胃底舒张。研究显示，上述药物可有效改善胃底的容受性舒张，改善腹胀和餐后不适的症状。

4. 抗抑郁药。由于脑-肠轴和中枢疼痛处理异常可能发挥的作用，有学者建议将抗抑郁药作为二线或三线治疗。然而直到过去的 10 年，才开始有大型临床试验来研究其有效性，且相关研究结果提示，应用抗抑郁药治疗应优先选择三环类抗抑郁药而不是选择性 5-HT 再摄取抑制剂或 5-HT 和去甲肾上腺素再摄取抑制剂。应行进一步心理治疗有效性的研究来证实其在治疗中的地位。心理治疗或可用于常规药物治疗无效者，尤其是伴有心境障碍者。

5. 减少应激、降低焦虑至关重要，给予患者适当的饮食指导，如规律进食，减少高脂食物的摄入，尽量避免诱发症状的食物。对于难治性肿瘤患者多采用经验治疗。PPIs 治疗失败后应用 H2 受体拮抗剂仍可能有效。抑酸药联合促动力剂可能对部分患者有效。药物联合心理治疗可能有一定应用前景。若采用上述策略后患者主要症状仍为疼痛，临床医师应考虑其他经验性治疗方式。可能有用的方法包括调整三环类抗抑郁药至足量；处方抗精神病药如左舒必利；抗焦虑药联合抗抑郁药；抗抑郁药联合普瑞巴林或加巴喷丁可能为缓解疼痛的一种治疗方式。