肿瘤患者“慢病共病”的医疗管理

李苏宜

安徽省肿瘤医院（省医西区）

肿瘤营养代谢治疗科（肿内三科）

(合肥 230031)

2000年以来，人类寿命增长了4倍。社会的快速发展不仅带来了人口老龄化，更带来了肿瘤发生率和罹患率剧增的局面。随着环境因素、人口因素和不良生活习惯、快速生活节奏这些不良因素影响力度越来越强，临床技术提升带来的早期发现、早期诊断、早期治疗，以及先进的肿瘤治疗理念和手段，挽救了大量的肿瘤患者，也带来了恶性肿瘤罹患率的不断攀升。

处于疾病相对稳定期的患者，多数同时身患多种疾病，鉴于肿瘤疾病本身多数无法治愈这一疾病的突出特点， 越来越多的肿瘤罹患者，不断加剧医疗资源匮乏局面的恶化。突出问题表现在：疾病非进展期患者保健保障压力过大，相应机构和专业人才严重缺乏，看病难问题更是突出，缺少介于医院和社区家庭之间的过渡性亚急性医疗机构，肿瘤患者同时罹患其他疾病的问题十分突出，患者康复问题更是无人问津。

肿瘤患者“慢病共病”特点

来自于肿瘤疾病本身、抗肿瘤治疗、老年耦合疾病等，多数患者治疗难度大，尤其是在多线治疗阶段。多药联合应用，5种以上药物同时应用，机体内部药物代谢和疗效发挥就会变得极其复杂；

临床表现多样复杂，产生原因多样，作用方式复杂。难以预防，容易误诊，漏诊；

似乎遵循“量变到质变”的演转归方式，患者可以从相对平稳状态，突然恶化，变化巨大且快速，猝不及防。预测难度大；

这些“慢病共病”本身还会带来并发症，将问题变得越加复杂，进一步增加抗肿瘤治疗的难度。且无相应的多种疾病背景下肿瘤患者专科临床指南遵循。

肿瘤患者肌肉减少症

相对骨骼肌质量指数（RSMI）= 四肢骨骼肌含量（ASM）/身高（m2）   RSMI=ASM（kg）/ 身高（m）2

男性<7.0kg/m2，女性<5.8kg/m2来判定为少肌症

三个方面评价：骨骼肌质量的测定：CT/MRI/双能X线吸收/体成分仪；骨骼肌肌力：握力；骨骼肌运动功能：4米步速测。

肌肉减少症危害

    肌肉减少30％将影响肌肉的正常功能，可出现肌肉松弛、皮肤皱褶增多、体重下降、身体虚弱、抵抗力下降等症状。

    肌量减少意味着机体虚弱、活动能力和自理能力下降，跌倒和骨折的风险增加。肌少症伴发其他健康问题，如肠道蠕动功能减低、盆底肌群肌无力。呼吸肌功能障碍增加呼吸衰竭和吸人性肺炎风险。咀嚼肌力下降和吞咽功能障碍，与营养不足的发生直接相关。易发生感染等多方面的并发疾病。

肌肉减少症管理

营养：能量和氮量、支链氨基酸、维生素D等；

运动： 增加阻抗运动，有氧运动；

药物： 促蛋白质合成，抗炎，合成类激素应用。

肿瘤患者“慢病共病”社会问题

医疗服务需求大，多种疾病罹患率远远高于非肿瘤疾病人群；

现有医疗机构缺少相应慢病共病管理专科，社会上缺乏过渡性医疗机构；

社会上缺乏针对肿瘤患者康复的专业管理机制；

对肿瘤患者慢病共病认识不够，专业技术人员缺乏，专业梯队缺如；

亚专科建设空缺，医学研究的投入不足。

肿瘤患者“慢病共病”学科构架

    包括基础医学、流行病学、临床医学、护理保健、临床药学、心理医学、临床营养治疗、宣教咨询等多门类的综合学科。

肿瘤患者“慢病共病”管理思路

    建设针对肿瘤亚急性阶段患者开展医学干预的学科，组织专科技术团队。预防肌肉减少症和癌性恶液质。预防、诊断和治疗医源性并发症，以及其它不良事件。关注患者精神心理问题。综合系统评估每一位患者，治疗方案因人而异、因不同疾病状况而异。

“慢病共病”综合评估

对肿瘤患者行医学、心理和功能多项目、多维度鉴定的诊断过程。据此提出维持或改善功能状态的处理方法，对维持肿瘤患者的身心健康、躯体和社会功能，提高生活质量起到重要作用。

    目标人群：  有多种慢性疾病，肿瘤疾病和抗肿瘤治疗导致多种损伤或综合征，伴不同程度功能损害的肿瘤患者。临危患者不适合。

实施者：  多学科团队，包括肿瘤科医生、营养医师及营养师、临床药师、语言治疗师、临床心理师、社会工作者及护士等。必要时请社会工作者以及其他专科的医生如内分泌科、康复理疗科等参与评估和治疗干预。

引入“衰弱症(Frailty)”概念

    为了更能够说明肿瘤患者“慢病共病”缠身的综合状况，建议引入老年医学的“衰弱症(Frailty)”概念。体重丢失，自报耗竭，步速慢，能量消耗受限，肌力强度受限５项中大于等于３项标准者，即符合诊断。老年科临床医生用“衰弱症”来描述老年人健康储备下降，处于疾病易感状态，衰弱症是一种综合征，与病态或残障并非同义。

肿瘤疾病的慢性炎症、免疫损伤、神经内分泌失调、异常代谢状态均可导致衰弱症发生。了解与衰弱症相关的生物学参数可帮助及时发现肿瘤患者衰弱状态，尽早干预，提高生活质量，降低死亡率。临床表现：

    步行速度减慢：步行速度减慢预示患者身体衰弱、自主活动能力下降、住院指征增加以及生存期降低。其与衰弱综合征患者病残程度高度相关，被认为是衰弱症的高度预测标志；认知程度水平下降：目前研究表明认知水平下降与衰弱症确有关联；不良的营养状况；激素水平紊乱；抑郁状态。

据肿瘤患者衰弱症不同发生机制，采取相应的干预方式，肿瘤患者衰弱症可以有效减缓进展速度，甚至治得以逆转的。措施包括采用不同的生活方式，保持持续运动习惯，补充热量、蛋白质以及微量营养素等。