肿瘤内科临床肠外营养支持的实施

                                      李苏宜

                  东南大学附属中大医院临床肿瘤中心（南京 210009）

    肠外营养支持(parenteral nutrition，PN)：又称人工胃肠支持、人工营养支持或静脉营养，是通过消化道以外的静脉途径输入能量和营养素的支持治疗方法。据病人生理需要，遵循‘全面、均衡、足量却不过量’的原则，输入脂肪、碳水化合物、氨基酸、维生素、电解质、微量元素、水的全部营养物质。运用肠外营养支持全部满足病人对热量和各种营养素需求，为全胃肠外营养支持（ＴＰＮ）；部分满足热量和营养素需求，为部分胃肠外营养支持（PＰＮ）。

Italy学者Bozzetti认为（Clin Nutr. 2009 ；4: 445），依据ESPEN指南，体重丢失或超过一周进食减少的肿瘤患者推荐肠内营养支持，仅不能经口进食者，短时期的PN是标准营养支持方案；非手术适应症营养状态正常的肿瘤患者不推荐应用PN；骨髓干细胞移植、化放疗引起消化道不良反应者是短时期PN的获益者；当饥饿或营养不良因素超越肿瘤播散成为主要致死原因时，推荐长期的家庭肠外营养支持（HPN）。

有学者（Appl Physiol Nutr Metab. 2008；1: 102）研究38例进展期恶性肿瘤发现，PN可明显延长KPS评分较高的病人生存期，而PN在终末期病人中的价值也值得进一步探索。中国浙江学者FAN 氏（JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2007；6：508）采用PN治疗115例恶性机械性消化道梗阻患者，实施PN至死亡的中位时间是6.5个月，结果提示，PN可以延长此类病人的生存期。PN治疗胃癌患者术后营养不良的疗效存在，却未促进肿瘤生长（JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2007；6：451）。

途径选择  中心静脉和周围静脉两种途径。中心静脉包括锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、头静脉、和贵要静脉置管插入上腔静脉，贵要静脉插管操作容易，危险性小。血栓形成是常见并发症，颈内静脉插管不易产生，非长期通道可选择。周围静脉途径容易掌握，但不能耐受浓度较高营养液，同一静脉反复插管输液易发生局部血栓性静脉炎及组织间液增多，感染发生率增多，输液时间也不宜超过１２小时。肿瘤内科临床在“全合一”输注或/和两周以上应用PN时推荐使用中心静脉途径。

输注方式  多瓶分瓶输注和“全和一”输注两种方式。将各种营养制剂以单瓶分别输入人体的方式为多瓶分瓶输注。较方便，多采用外周静脉途径，技术实施的要求不高。因各营养素非同步进入人体，不利于机体对营养物质的利用和代谢，易发生不良反应。适于短期使用和PPN的实施。

将各种营养物质混合于一个袋中，配制成全营养混合液再行输注为“全和一”输注。所用途径是中心静脉，其有效性和安全性均明显好于多瓶分瓶输注。肿瘤内科临床中对于胃肠道功能完全丧失者和需要长期使用PN治疗者原则上均应选用此方法。

肠外营养组成及需要量 基本成分包括氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素和水。营养组成计算方法： ①总热卡量：据25千卡/公斤体重，结合患者是否处于化疗期间、活动状态、体温、进食情况等来计算，以千卡为单位；②总需氮量：综合考虑肿瘤病人氮需求量大，而过度输氮利用率却难以提升，难以逆转负氮平衡，肿瘤患者蛋白热卡应占总热卡的15－10％等多种因素，据7克/平方米.体表面积算出，并得到氮源热卡量；③非氮源热卡量：总需求热量-氮源热卡量；④脂肪来源热卡量：糖为无氧酵解底物，潜在具促肿瘤生长，不宜过大量给予，因此，脂肪所提供能量应占非氮源热卡30-50％。非氮源热卡量×50％，计算相应浓度脂肪乳剂的容积量，以毫升为单位；⑤糖来源热卡量：非氮源热卡量×50％，得到糖需求量，以克为单位；⑥据临床需要确定葡萄糖、复合氨基酸浓度与容积；⑦逐项补充微量营养素；⑧据糖总量计算出胰岛素用量，以略低于中和糖量的数值为度；⑨计算液体量： 包括2000-2500ml/天的生理需要量、累积需要量和继续损失量三部分。以林格氏液调整营养包总容积。

举例   男性患者，60岁，胃癌术后腹腔转移并不全肠梗阻入院，医嘱禁食，患者体重60Kg，体表面积1.6m²，肝肾功能电解质正常，无发热，未行化疗，卧床。“全和一”PN治疗，按25千卡/公斤体重热卡总需量1650千卡；按 7克/平方米.体表面积，氮总需量为11.2克，选用11.4%氨基酸500 ml，8.5％氨基酸250 ml，总氮量约12.4克，氮源热量为315千卡；非氮源热卡量1650-315=1335千卡，其中需脂肪热卡量668千卡，糖热卡量668千卡，实际选用20%脂肪乳250 ml，热卡量为500千卡；实际选用10%葡萄糖1000ml，50%葡萄糖220ml，糖热卡量共计840千卡；10%KCL 30ml,10%NaCL 20ml,10%葡萄糖酸钙10ml（电解质据具体情况加减）, 脂溶性维生素 、水溶性维生素、微量元素、磷等制剂适量；葡萄糖150g/日，胰岛素与糖比例按1μ：6g计算，为25μ，实际予胰岛素22～25μ；林格氏液营养包总容积2500-3000 ml。可依据临床用药需求随时调整容积大小，营养包内电解质浓度不宜太高。16小时以上时间完成输注。

常见并发症  晚期恶性肿瘤患者存在多种平衡紊乱、代谢异常的问题，更容易发生代谢并发症。

①糖代谢紊乱：主要为高糖高渗性非酮性昏迷。恶性肿瘤应激状态加重儿茶酚胺、胰高血糖素等分解激素大量分泌，促使糖元异生、血糖升高，同时，存在胰岛素“抵抗”，胰岛素在周围组织的效应减低，病人自身糖利用受限。人工营养输注大量的糖，内源性胰岛素产生严重不足，易出现高糖高渗性非酮性昏迷。预防方法是增加外源性胰岛素的用量，减少外源性葡萄糖的输注。

②代谢性酸中毒：肿瘤病人糖的利用下降，肿瘤组织无氧酵解致血清乳酸升高，血pH值下降；营养液中有可滴定酸如５０％的葡萄糖等和阳离子氨基酸，都可致血pH值下降。预防方法小剂量用一些小苏打和减少糖的输注量。

③血钾异常：营养支持致机体合成代谢，大量糖输入促钾离子向细胞内转移，易发生低钾血症。注意血钾浓度监测和补充钾离子。高钾血症多出现分瓶输注。

④脂肪超载现象：因脂肪乳剂用量超出病人脂肪廓清能力，发生高脂血症、脏器功能紊乱、神志逐步不清甚至昏迷。停止输注脂肪乳剂后可自行消退。

⑤高氨血症：原因是氨基酸的过快输注和精氨酸的输注量减少。可通过减缓输注氨基酸的速度和加用精氨酸制剂来预防。

⑥    感染性并发症：长期PN支持，肠粘膜萎缩，肠功能减退，肠菌移位，发生内

源性败血症，防治方法是缩短PN时间、肠内喂养等。还可见导管性败血症。

临床监护：①疗前行重要脏器功能检查。②每天观察病人一般情况及能量和氮量摄入；③２４小时体液平衡：监测体重变化，水肿、脱水表现，出入量；④生命体征：体温变化、心率、血压等。PN开始时即体温升高，提示病人对PN治疗不适应，中高热应停止PN。治疗开始３日后发热，首先考虑感染；⑤实验室检查：每周查1-2次血常规、电解质、微量元素和脂肪廓清情况，血脂测定停输注脂肪乳剂6小时后采集标本。合并肝肾功能不全、糖尿病、严重感染的恶性肿瘤病人尤应注意机体脂肪廓清能力。

总之，需要在判定全身营养状况和患者胃肠道功能状况基础上制订PN支持计划。胃肠功能完全丧失者行TPN；胃肠功能部分存在者行PPN联合肠内营养支持。一旦肠道功能恢复，或肠内营养支持满足患者能量及营养素需要量，即停止PN支持。血流动力学不稳定、终末期肝肾功能衰竭、胆淤者禁用PN。非具营养风险的肿瘤病人PN治疗对改善预后延长生存无益。