恶性肿瘤内科的原理原则（教案）（二）

李苏宜 东南大学临床医学院肿瘤学教研室（南京 210009）

四、联合化疗方案设计的原理和原则

    （一）联合化疗的目的 

    １. 增加疗效  联合化疗可以增加单药化疗的疗效，包括近期疗效的提高和缓解期的延长； 

    ２. 降低毒性  联合化疗可以使方案中的每个单药的剂量都可适当地降低，因而，可以达到在不减疗效的同时，减轻毒性反应，或者将毒性通过多种药物的使用崐而分散到多个器官或组织，使机体易于耐受毒性；

    ３. 减少或延缓耐药性的出现。

    （二）化疗方案中的药物选择依据  联合化疗方案的组成决非数种化疗药物的简单堆积，应做如下考虑： 

    １. 细胞动力学原理  对于增长慢的实体性肿瘤，由于其G0期细胞比率较高，可先用细胞增殖周期非特异性药物杀灭增殖期和部分非增殖期的细胞，同时驱动非增殖期细胞向增殖期转化。继而使用细胞增殖特异性药物杀灭之；对于增长快的肿瘤，处于细胞增殖周期的细胞比率较高，宜首先使用细胞增殖周期特异性药物，使大量处于细胞增殖周期的瘤细胞被杀灭，以后再使用细胞增殖非特异性药物杀灭其它各期的肿瘤细胞；同时应用作用于不同时期的抗肿瘤药物，对各期细胞同时打击，也可获得较好水平；同步化疗是一种特殊的序贯疗法，先用作用于S 期的药物使细胞齐集于G1期，再用主要作用于G1期的药物，可使疗效提高。

    ２. 药物作用原理  联合用药时应选用作用于不同细胞遗传信息环节的抗肿瘤药物，以便在多个环节起作用，使多种药物的疗效得以相加或协同，提高治疗疗效。

    ３. 药效学原理  多数入选化疗方案的药物或方案中的主要药物应该是单药治疗有相对较高疗效的药物，如胃肠道粘膜上皮恶性肿瘤多使用５－氟脲嘧啶等，鳞癌宜用博莱霉素。

    ４. 药物毒性互补原理  尽量避免在同一化疗方案中使用主要毒性相同的两种及以上的药物，不同毒性的药物的联合应用，可降低毒性提高疗效。

    （三）设计联合化疗方案原则  在充分了解病人的临床情况的前提下，以病期、病理和病人的一般情况为基准，在各种恶性肿瘤的标准化疗方案的基础之上科学合理地组合化疗药物，并恰当选准剂量。遵循如下原则：

    １. 充分考虑药物间的相互影响，严禁药物的任意堆积；

    ２. 选用单药疗效高、毒性低，且能相互增效的药物；

    ３. 所选药物的毒性应不同；

    ４. 各种药物的作用机制不同；

    ５. 给药顺序和间隔时间应符合细胞动力学的有关原理；

    ６. 药物品种以２￣３种为宜，一般情况下不宜超过４￣５种；

    ７. 注意细胞增殖周期非特异性药物、细胞增殖周期特异性药物和激素的搭配使用；

８. 强调以标准化疗方案基础上的化疗方案设计的个体化原则。

五、联合化疗的临床应用原则

    不同癌种的联合化疗方案不同，同一癌种的联合化疗方案也多达数个至十数个，疗程的设置不同，如何掌握和正确使用联合化疗与肿瘤内科医生的临床经验有着密切的联系，通常遵循下列原则：

    （一）详细了解病情、分析病情的原则  应对肿瘤病人的一般情况、临床表现、病理诊断、肿瘤病期、以及各重要脏器的功能进行详细的了解和分析，进而作出病人是否适合化疗的决断，制定包括手术、放疗在内的综合治疗策略。

    （二）早期治疗的原则  抗癌治疗的疗效与肿瘤体积成反比，体积越小或肿瘤细胞的数目越少，治疗成功的机会越大，为此应争取早期治疗，或在手术后或放疗后尽早实施化疗。

    （三）禁止中断化疗的原则  化疗一经开始，若无特殊原因，不应随意中止，否则易引起“反跳”，而使病灶加速恶化。

    （四）化疗目的明确化原则  化疗的目的当然是治愈病人，但是，目前并非每一个病人均能达到这个现实。对化疗不能治愈，或不能有效延长生存期的病例，盲目使用强烈化疗反而会加速病人的死亡，对化疗能治愈，或能有效地延长生存期的病例，因未掌握化疗毒副作用的预防性和治疗性措施而惧怕使用化疗或化疗剂量远远不足，贻误了病情，同样会加速病人的死亡。化疗目的如下：

    １. 治愈性化疗  目前有１２种恶性肿瘤经过化疗可望治愈，２０余种恶性肿瘤可以缓解，其中部分癌种在合并使用手术、放疗手段后也可望达到治愈的目的。对于此类病例应尽早开始给予正规的强烈的足够剂量的化疗，坚持完成根治性的全疗程治疗。

    ２. 姑息性化疗  对于目前化疗并不能达到治愈目的的，也不能有效延长生存期的癌种，应认真权衡化疗可能带来的益处和害处，决定治疗策略。不恰当的过分积极的姑息化疗，有可能欲速不达，但是，过分的保守，同样对疾病造成不利的影响。

    ３. 辅助性化疗和新辅助性化疗  辅助性化疗通常是指手术、放疗后消除了原发病灶或注意病灶后，再补充给予的化疗。用于消除局部残存病灶和亚临床病灶，巩固手术、放疗成果的一种化疗方式。新辅助性化疗是用于手术前的一种化疗方式，本章第二节已述及。

    ４. 探索性化疗  对目前治疗效果仍不满意的肿瘤，探索新的治疗方案，不断创造新经验的化疗方式。须有严密的设计方案和实施过程中的详细观察记录。

    （五）搞懂药物剂量概念的原则  药物剂量包括单次给药的实际剂量和疗程内单位时间的给药总剂量两方面。应该在三周内给的药物剂量改为四周或五周内给药，同样是减少剂量。应精心选择对癌肿疗效好而又能够耐受的最大剂量，保证在理论上推断出的单位时间内用足化疗方案中的设计剂量。

    （六）注重处理好初治与复治关系的原则  对于过去未用过化疗的病人，初次使用化疗的效果通常较好，由于癌症往往容易对抗癌药物产生耐药性，复发病例的治疗多考虑采用二线方案。 

（七）灵活掌握标准化疗方案的原则  标准化疗方案是从较大系列病例的临床试验中筛选出来的，临床实践中癌症患者对治疗的反应个体差异很大。临床使用联合化疗标准方案时应结合临床实际情况，可对其中的个别药物进行品种、剂量、给药途径等方面的更改。

                                     （1997年收笔）